Workshopronde 3 – 15:30-16:30 uur

21 jun 2019
15:30-16:30

Workshopronde 3 – 15:30-16:30 uur

Workshop 1 Presentatietechnieken voor onderzoekers – Zaal Mertens A

Marcel Wortel - Jouw Onderzoek in de pers? Als dat maar goed gaat

Medische wetenschap is belangrijk. En daarom verdient je onderzoek een groot publiek. Maar hoe bereik je dat publiek? Via de media? Voor je het weet is een correlatie een causaal verband, of is een voorlopig resultaat bij muizen opeens nieuwe hoop voor patiënten. Hoe hou je de regie over je boodschap?

In deze workshop laat wetenschapsvoorlichter Marcel Wortel van het Radboudumc zien hoe wetenschap het nieuws haalt. We vergelijken de taal van de onderzoeker met die van de nieuwsmaker en gaan actief aan de slag met de vertaalslag. Aan het eind van de workshop heb je een eerste begin om je onderzoek te pitchen bij de pers. Neem schrijfmateriaal mee.​

Workshop 2 Systems thinking – Colloqiumkamer

Jenneken Naaldenberg

Gezondheid en ziekte zijn geen rechtlijnige processen maar het resultaat van een complex samenspel van factoren binnen een bredere context. In de huisartsenpraktijk komt deze complexiteit duidelijk naar voren. In onderzoek is het echter gebruikelijk om complexiteit te reduceren door variabelen te controleren en te isoleren. Dit heeft consequenties voor de relevantie en toepasbaarheid van onderzoeksresultaten en implementatie van ontwikkelde kennis in de praktijk. Een interventie kan bijvoorbeeld effect hebben in een bepaalde context, voor een bepaalde populatie op een bepaald moment in de tijd maar geen resultaat in een andere context of op een ander moment. Systems thinking is een benadering om meer grip te krijgen op complexiteit in onderzoek en in de praktijk. In deze workshop worden kenmerken van complexiteit zoals veel verschillende betrokkenen, invloed van voorgeschiedenis, veel interacties en onvoorspelbaarheid besproken. Er wordt gekeken naar de consequenties hiervan voor onderzoek en praktijk. Daarnaast worden enkele voorbeelden en tools vanuit systems thinking gegeven en gaan we in discussie over toepassing en bruikbaarheid voor onderzoek en praktijk.

Workshop 3 Functioneren en context in de huisartsenpraktijk: hoe kunnen we de behoeftes van onze patiënten beter begrijpen? – Pathologiezaal anatomisch museum

Simone Postma

Door het bestaan van meerdere gezondheidsproblemen bij multimorbiditeit wordt het concept van functioneren essentieel voor het begrijpen van de dagelijkse realiteit van de patient. Focussen op functioneren en context in plaats van ziektes kan onnodige medische interventies voorkomen.  De International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) biedt een raamwerk waarin we het gezondheidsgerelateerde functioneren van patienten kunnen beschrijven. De ICF wordt momenteel door verschillende gezondheidsdisciplines gebruikt, maar nog niet binnen de huisartsgeneeskunde. Integratie van onderdelen van de ICF in de nieuwe versie van de International Classification of Primary Care (ICPC) kan bijdragen aan een beter begrip van de behoeftes van onze patienten, wat resulteert in betere persoonsgerichte zorg aan patienten met multimorbiditeit.

In deze workshop willen we verder ingaan op de voordelen wanneer we focussen op het gezondheidsgerelateerde functioneren. De sessie start met een presentatie over verschillende definities en concepten rondom functioneren. Daarna zullen we de deelnemers van de workshop verdelen over 2 groepen om te discussieren over functioneren aan de hand van 2 casussen. Het doel is om de casussen te beschrijven door gebruik te maken van de ICF en ICPC. In een plenaire sessie zullen we de ervaringen en bevindingen delen met elkaar.

Workshop 4 Helpt Integrated Care ons verder? Een wetenschappelijk antwoord – Zaal Mertens E

Erik Bischoff

Integrated care is hot! Nederland heeft te maken met een toenemend aantal chronisch zieken met vaak multipele problematiek. Daarbij vinden steeds meer mensen het belangrijk om betrokken te zijn in hun eigen zorgproces. De huidige vaak gefragmenteerde gezondheidszorg is ziektespecifiek en biedt geen duurzame oplossing. Zorg georganiseerd vanuit integrated care wellicht wel. Integrated care gaat over een samenhangend palet van chronische zorg dat aansluit bij de behoeftes van de individuele patiënt. Integrated care lijkt echter tegelijkertijd ook een containerbegrip te worden. Een predicaat dat haast willekeurig wordt gebruikt om zorginterventies te kwalificeren. Maar wat is integrated care nu echt? En is geïntegreerde zorg altijd integrale zorg? Werkt een zorgmodel gebaseerd op integrated care echt? En waarom wel of niet? Hoe ontwikkel en evalueer je een integrated care model zonder in valkuilen te stappen? In deze workshop zoeken we samen naar de antwoorden op deze vragen. Vanuit de wetenschap en doorspekt met voorbeelden uit de dagelijkse praktijk.

Korte voordrachten – Zaal Noyons AB

Sander van Doorn - Off-label dosis reductie van NOACs in atriumfibrilleren en veneuze tromboembolie: een systematische review en meta-analyse

Inleiding
Voor het bewaren van de optimale balans tussen het risico op tromboembolie en het risico op bloeding bij de behandeling van atriumfibrilleren (AF) en veneuze trombo-embolie (VTE), is het van groot belang dat DOACs in de juiste dosis worden voorgeschreven. Fase IV onderzoek toont echter aan dat een aanzienlijk deel van de patiënten een DOAC voorgeschreven krijgt in een te lage dosering. De exacte omvang van het probleem van deze ‘off-label dosis reductie’ is nog onvoldoende duidelijk.

Onderzoeksvraag
Hoe vaak komt ‘off-label dosis reductie’ van DOACs voor bij de behandeling van AF en VTE?

Methode
Wij verrichtten een systematische review van observationele onderzoeken die rapporteerden over ‘off-label dosisreductie’ van DOACs in patiënten met AF en/of VTE. We doorzochten MEDLINE en EMBASE, relevante onderzoeken werden kritisch beoordeeld en gescoord op het risico op bias. We pasten random-effects meta-analyse toe om een geschat gemiddelde te berekenen van de proportie patiënten die een DOAC in een te lage dosis ontving.

Resultaat
Er werden 39 studies met in totaal 40.747 DOAC gebruikers geïncludeerd. De geschatte gemiddelde proportie van ‘off-label dosis reductie’ bedroeg 13.4% (95% betrouwbaarheidsinterval 11-16%; 95% predictieinterval 7-22%) en leek vaker voor te komen bij vrouwen, ouderen en patiënten met een laag lichaamsgewicht. Slechts enkele onderzoeken bestudeerden de gevolgen van ‘off-label dosis reductie’ en vonden aanwijzingen voor een verhoogd risico op overlijden en hospitalisatie, zonder een relatie met bloedingsrisico.

Conclusie
Ongeveer één op de zeven patiënten ontvangt een DOAC in een te lage dosering. Hoewel de gevolgen hiervan nog onvoldoende duidelijk zijn, lijkt aandacht voor optimale behandeling van het risico op CVA of trombose aangewezen.

Hoe komt context huisarts-patiënt in de presentatie aan de orde?
Bij de behandeling van AF en VTE zou de keuze voor een specifiek geneesmiddel én de specifieke dosering een shared decisionkunnen zijn tussen huisarts en patiënt. De mogelijke redenen die hierbij tot ‘off-label dosis reductie’ kunnen lijden, kunnen tijdens de presentatie aan bod komen.

Is studie reeds afgerond?
Het onderzoek is afgerond, de resultaten worden op het moment van indienen van het abstract gerapporteerd.

Is studie uitgevoerd op basis van huisartsendata en/of in huisartsenpopulatie?
Het onderzoek bestudeerd reeds gepubliceerde onderzoeken, waarbij er een indeling is gemaakt tussen onderzoeken die in de huisartsenpopulatie en de ziekenhuispopulatie zijn verricht.

Wat wil je vragen aan de aanwezigen, wat wil je ophalen (request for feedback)?
Met de aanwezigen zou ik graag van gedachte wisselen over de mogelijk achterliggende oorzaken voor ‘off-label dosis reductie’ en manieren waarop dit te voorkomen zou zijn.

Daan Brandenbarg - Psychologische stress na een fout-positive darmkankerscreeningstest

Inleiding
In 2014 werd in Nederland het bevolkingsonderzoek voor darmkanker geïntroduceerd, bestaande uit een tweejaarlijkse immunochemische ontlastingtest (iFOBT). Het hoge deelnamepercentage betekent ook dat er veel fout-positieve testuitslagen zijn. Eerder onderzoek onder deelnemers aan borst- en prostaatkanker screeningsprogramma’s liet zien dat een fout-positieve screeningstest geassocieerd is met meer psychologische stress. Over de impact van een fout-positieve test bij darmkankerscreening en welke factoren psychologische stress voorspellen is relatief weinig bekend.

Onderzoeksvraag
Hoeveel deelnemers aan het bevolkingsonderzoek darmkanker hebben verhoogde psychologische stress en kanker-gerelateerde zorgen na een fout-positieve screeningstest? Welke factoren voorspellen een verhoogde psychologische stress en kanker-gerelateerde zorgen 6 weken na een coloscopie?

Methode
Prospectieve cohortstudie onder personen tussen de 55 en 70 jaar met een positieve test in het bevolkingsonderzoek voor darmkanker. Personen met darmkanker (in de voorgeschiedenis), cognitieve problemen of zij die de coloscopie weigerden werden geëxcludeerd. Psychologische stress werd gemeten door middel van de Psychological Consequences of Screening Questionnaire (PCQ) en kanker-gerelateerde zorgen met behulp van de Cancer Worry Scale (CWS). Beide vragenlijsten werden twee weken voor en zes weken na coloscopy afgenomen, wanneer er geen darmkanker was vastgesteld.

Resultaten
We includeerden 80 patiënten met ingevulde vragenlijst op beide meetmomenten. De mediane score op de PCQ daalde van 4.0 (interkwartielafstant (IQR) 1.0 – 11.0) voor coloscopie naar 1.0 (IQR 0.0 – 3.8) na coloscopie. Bijna de helft van de deelnemers (48.8%) had geen psychologische stress meer na coloscopie, met een PCQ-score van 0.
Scores van kanker-gerelateerde zorgen veranderden van mediaan 13.0 (IQR 10.0 – 16.8) naar 11.0 (IQR 8.0 – 13.0). Na coloscopie had 79.7% van de deelnemers beperkte kanker-gerelateerde zorgen (CWS score <14), tegenover 51.2% voor de coloscopie.
Vanwege de lage prevalentie van psychologische stress of kanker-gerelateerde zorgen tijdens follow-up hebben we afgezien van het analyseren van mogelijke voorspellers.

Conclusie
Na een fout-positieve test was er sprake van milde psychologische stress en matige kanker-gerelateerde zorgen. Dit was sterk gereduceerd na coloscopie. Een minderheid van de deelnemers blijft zich zorgen maken over kanker. Huisartsen moeten hiervan bewust zijn en de relativiteit van een positieve screeningstest bespreken met hun patiënten.

Hoe komt context huisarts-patiënt in de presentatie aan de orde?
In de periode tussen de positieve screeningstest en de uiteindelijke coloscopie kan de patiënt psychologische stress hebben en zich zorgen maken. In deze periode kan de huisarts een belangrijke rol spelen. We zullen hier in de presentatie op ingaan.

Is studie reeds afgerond?
Ja, studie is afgerond. Analyses zijn echter nog niet afgerond. Mogelijk worden nieuwe inzichten nog toegevoegd aan de presentatie.

Is studie uitgevoerd op basis van huisartsendata en/of in huisartsenpopulatie?
Ja. Inclusie is gedaan door huisartsen in opleiding binnen hun opleidingspraktijk.

Wat wil je vragen aan de aanwezigen, wat wil je ophalen (request for feedback)?
Discussie over de verdwenen rol van de huisarts in het screeningsprogramma.

Robert Du Puy - Het effect van levothyroxine behandeling op hemoglobine waarden in oudere personen met subklinische hypothyreoïdie. Resultaten uit twee randomised controlled trials

Inleiding
Anemie en subklinische hypothyreoïdie komen vaak samen voor bij oudere personen. Resultaten uit observationeel onderzoek demonstreren dat anemie vaker voorkomt bij oudere patiënten met subklinische hypothyreoïdie. Dit suggereert mogelijk een causaal verband, maar experimenteel bewijs in mensen hiervoor ontbreekt. Huisartsen weten niet of het behandelen van subklinische hypothyreoïdie bij ouderen mogelijk klinisch relevante voordelige effecten heeft op het hemoglobine(Hb)-waarden.

Onderzoeksvraag
Leidt behandeling met schildklierhormoon, in tegenstelling tot placebo, tot hogere Hb-waarden in oudere personen met subklinische hypothyreoïdie?

Methode
Een gecombineerde analyse van twee RCTs in de eerste lijn, naar de multimodale effecten van behandeling van subklinische hypothyreoïdie bij thuiswonende personen van 65 jaar en ouder (TRUST studie) en 80 jaar en ouder (IEMO 80+ Schildklier studie). Na randomisatie kregen de deelnemers voor minimaal een jaar levothyroxine, of placebo-tabletten voorgeschreven, en werd de dosis periodiek getitreerd om het TSH binnen normaal waarden te krijgen. Het Hb werd voor randomisatie en na 12 maanden bij alle deelnemers bepaald. De uitkomst van deze analyse was een verandering in Hb na 12 maanden.

Resultaat
764 oudere deelnemers (385 placebo, 379 levothyroxine, gemiddelde leeftijd 75 jaar) zijn meegenomen in de analyse. Er was geen associatie tussen de hoogte van het TSH of fT4 en het hebben van anemie bij aanvang van de studie (Odds Ratio (OR) per unit toename in TSH 1.06, 95%BI 0,95 tot 1,18; per unit vrij T4: OR 1,05, 95%BI 0,94 tot 1,18). Hoewel behandeling met levothyroxine leidde tot een significante TSH daling na 12 maanden, was er geen effect op Hb (-0.28 g/dL, 95%BI -1,60 tot 1,04). Vergelijkbare resultaten werden gevonden in subgroepen gebaseerd op geslacht, leeftijd, TSH waardes of het hebben van anemie bij aanvang van de studie. Behandeling met levothyroxine was niet geassocieerd met een verminderde kans op het ontwikkelen van anemie (OR 1,36, 95%BI 0,70 tot 2,63) of een verhoogde kans op het normaliseren van al bestaande anemie (OR 0,74, 95%BI 0,24 tot 2,29).

Conclusie
Behandeling met levothyroxine leidt niet tot veranderingen in Hb-waarden in personen ouder dan 65 met subklinische hypothyreoïdie.

Hoe komt context huisarts-patiënt in de presentatie aan de orde?
In plaats van anemie en schildklierstoornissen als aparte entiteiten te beschouwen hebben onze studies de combinatie van beide aandoeningen geobserveerd in thuiswonende cohorten van oudere personen in 4 Europese landen. Zodoende is de externe validiteit hoog en kan elke aanwezige huisarts deze resultaten direct toepassen op de eigen patiëntenpopulatie.

Is studie reeds afgerond?
Ja

Is studie uitgevoerd op basis van huisartsendata en/of in huisartsenpopulatie?
Ja

Wat wil je vragen aan de aanwezigen, wat wil je ophalen (request for feedback)?
Welke openstaande onderzoeksvragen rondom de subklinische hypothyreoïdie moeten nog beantwoord worden?

Yvette Weesie - Verschillen in opioïden voorschriften aan ouderen, ingedeeld in verschillende leeftijdscategorieën

Inleiding
Pijn is een veelvoorkomende klacht en wordt in toenemende mate behandeld met opioïden. Opioïden zijn effectieve pijnstillers maar de voordelen op de lange termijn zijn onzeker Er zijn aanwijzingen dat de nadelen van een behandeling met opioïden sterker zijn bij ouderen dan bij jongeren en er is nog weinig bekend over verschillen in opioïden gebruik binnen de groep ouderen. Daarom is het doel van deze studie om inzicht te krijgen in het voorschrijven van opioïden aan ouderen in verschillende leeftijdscategorieën. Hierbij kijken we naar de trend in voorschrijven en de aard van de voorschriften in de Nederlandse huisartsenpraktijk.

Onderzoeksvraag
In hoeverre zijn er verschillen in trend en de aard van het voorschrijven van opioïden aan ouderen in verschillende leeftijdscategorieën?

Methode
Gebruik is gemaakt van geanonimiseerde routinematig geregistreerde patiëntgegevens uit huisartsenpraktijken in de periode 2005-2015, verzameld in Nivel Zorgregistraties eerste lijn. Opioïden zijn gedefinieerd als voorschriften met ATC-code “N02A” met de uitzondering van codeïne omdat dit hoofzakelijk voorgeschreven wordt bij hoesten. Diagnoses zijn geregistreerd met een ICPC-code. Ouderen zijn gecategoriseerd in drie leeftijdsgroepen (65-74, 75-84 en 85 jaar en ouder). Er zijn beschrijvende analyses gedaan over trend, type opioïde en diagnose bij het voorschrift, waarbij patiënten in hun laatste levensjaar apart zijn geanalyseerd.

Resultaten
Er is een stijging gevonden in het aantal ouderen met minimaal één recept voor een opioïde in de periode 2005-2015. Patiënten in de oudste leeftijdscategorie kregen in verhouding vaker een opioïde voorgeschreven dan patiënten in de andere leeftijdscategorieën, zeker als het ging om sterkwerkende opioïden. In alle leeftijdscategorieën werden opioïden het vaakst voorgeschreven voor het bewegingsapparaat. Toch zijn er ook verschillen. Zo werden in de twee laagste leeftijdscategorieën vaker sterkwerkende opioïden voorgeschreven voor kanker gerelateerde diagnoses en in de oudste leeftijdscategorie vaker voor algemene en ongespecificeerde diagnoses. Meer dan de helft van de ouderen kregen twee of meer opioïden voorschriften en meer dan 30% een sterkwerkende opioïden langer dan 3 maanden.

Conclusie
Het voorschrijven van opioïden verandert naarmate de leeftijd van de oudere patiënt toeneemt. Door het hoge risico dat gepaard gaat met opioïden gebruik door ouderen is het van belang om de patiënt tijdens de behandeling goed te monitoren.

Hoe komt context huisarts-patiënt in de presentatie aan de orde?
We laten zien hoe er in de Nederlandse huisartsenpraktijk opioïden worden voorgeschreven aan ouderen.

Is studie reeds afgerond?
Ja, maar nog niet gepubliceerd.

Is studie uitgevoerd op basis van huisartsendata en/of in huisartsenpopulatie?
Ja

Wat wil je vragen aan de aanwezigen, wat wil je ophalen (request for feedback)?
Herkennen ze zich in de getoonde resultaten?
Schrijven ze opioïden anders voor bij ouderen dan bij jongeren?
Wat denken zij dat de reden is waarom ouderen vaker een opioïde voorgeschreven krijgen?
En is het erg dat ouderen vaker een opioïde voorgeschreven krijgen?

Gé Donker - Bespreken van suïcidale gevoelens met depressieve patiënten in de huisartsenpraktijk

Inleiding
Huisartsen spelen een belangrijke rol in suïcidepreventie. Ze kunnen suïcidale patiënten in een vroeg stadium herkennen en spelen een rol in de behandeling of verwijzing van deze patiënten. Het is momenteel niet duidelijk hoe vaak huisartsen suïcidale gevoelens bespreken met patiënten.

Onderzoeksvraag
Hoe vaak bespreken huisartsen suïcidale gevoelens met depressieve patiënten?

Methode
De 39 Nivel peilstation praktijken hebben meegewerkt aan dit onderzoek. Bij deze praktijken is een module ingebouwd in het huisartseninformatiesysteem (HIS), waardoor er na ieder consult met een depressieve patiënt (ICPC-code P76) een vragenlijst verscheen die kon worden ingevuld door de huisarts.

Resultaat
In 2017 zijn er ruim 1034 vragenlijsten ingevuld over consulten met depressieve patiënten. Huisartsen gingen bij 44% van deze consulten (66% bij consulten waarin een nieuwe episode van depressie werd vastgesteld) na of de patiënt ook suïcidale gevoelens had. Suïcidale gevoelens werden vaker besproken met patiënten met een nieuwe episode (OR 4.027, p < .001, 95% CI [2.924, 5.588]), mannelijk patiënten (OR 1.71, p < .001, 95% CI [1.256, 2.330]) en jongere patiënten (OR 1.017, p <.001, 95% CI [1.009, 1.026]). Multilevel analyse toonde aan dat 22% van de variatie in het bespreken van suïcidale gevoelens kan worden toegeschreven aan verschillen tussen huisartsenpraktijk. Achtendertig procent van de patiënten met wie dit besproken is, gaven aan (ernstige) suïcidale gedachten te hebben. De meeste huisartsen (68%) die suïcidale gevoelens niet bespraken met patiënten, deden dit niet omdat ze de patiënt niet als suïcidaal inschatten.

Conclusie
Huisartsen bespraken suïcidale gevoelens met minder dan de helft van alle depressieve patiënten en bij twee-derde van patiënten met een nieuwe episode. Suïcide preventie training wordt aanbevolen om deze percentages te verhogen.

Hoe komt context huisarts – patiënt in de presentatie aan de orde?
Het onderzoek gaat over het bespreken van suïcidaliteit tussen huisarts en patiënt.

Is studie reeds afgerond?
Ja

Is studie uitgevoerd op basis van huisartsendata en/of in huisartsenpopulatie?
De studie is uitgevoerd in een huisartsenpopulatie.

Wat wil je vragen aan de aanwezigen, wat wil je ophalen (request for feedback)?
Wat vinden jullie van deze percentages?
Vragen jullie zelf altijd door naar suïcidale gevoelens bij depressieve patiënten?

Vincent van Vugt - Prognose en overleving van oudere duizelige patiënten in de huisartsenpraktijk: een tienjarig prospectief cohortonderzoek

Inleiding
Duizeligheid is een veelvoorkomende klacht in de huisartsenpraktijk die veroorzaakt kan worden door een breed spectrum aan aandoeningen. Duizeligheid wordt vaak onderverdeeld in vier subtypes: presyncope, vertigo, desequilibrium en andere duizeligheid. Het is nog onduidelijk of patiënten met verschillende subtypes en oorzaken van duizeligheid een andere kans op langdurige beperkingen of vroegtijdige mortaliteit hebben.

Onderzoeksvraag
Hebben ouderen met verschillende subtypes en oorzaken van duizeligheid een ander risico op mortaliteit of een beperking als gevolg van duizeligheid na 10 jaar?

Methode
In een prospectief cohortonderzoek in de periode 2006-2008 ondergingen 417 volwassenen (≥65 jaar) met langer dan twee weken bestaande duizeligheid een uitgebreide anamnese, lichamelijk onderzoek en (op indicatie) aanvullend onderzoek. De beperking als gevolg van duizeligheid werd beoordeeld met de Dizziness Handicap Inventory (DHI), waarbij substantiële beperking werd gedefinieerd als een DHI-score ≥30 punten. Daarna classificeerde een panel van artsen één of meerdere subtypes en de belangrijkste oorzaak van de duizeligheid. Na 10 jaar hebben we de overleving in kaart gebracht en de DHI opnieuw afgenomen. Door middel van een Cox regressie analyse keken we of er een verschil in mortaliteit was tussen de verschillende subtypes en de verschillende oorzaken. Bij de patiënten die een DHI na 10 jaar invulden (n=103) analyseerden we met behulp van een mixed model analyse of de beperking als gevolg van duizeligheid verschilde tussen de subtypes en oorzaken.

Resultaat
Na 10 jaar waren 169 patiënten overleden (40.5%). Multivariabele Cox modellen, gecorrigeerd voor bekende confounders, toonde een lagere mortaliteit voor patiënten met het subtype vertigo ten opzichte van andere subtypes (hazard ratio (HR) 0.62, 95% BI 0.40 tot 0.96), en voor duizeligheid primair veroorzaakt door een perifeer vestibulaire aandoening tegenover een cardiovasculaire aandoening (HR 0.46, 95% BI 0.25 tot 0.84). Na 10 jaar ervoer 47.7% van de patiënten een substantiële beperking door hun duizeligheid. Er waren geen significante verschillen in substantiële beperking tussen de verschillende subtypes en oorzaken van duizeligheid.

Conclusie
De tienjaarsoverleving van oudere duizelige patiënten met het subtype vertigo was beter dan voor de andere subtypes. Patiënten hadden ook een lagere mortaliteit wanneer de primaire oorzaak van de duizeligheid perifeer vestibulair was en niet cardiovasculair. Na 10 jaar ervaart een groot deel van de oudere duizelige patiënten nog steeds substantiële beperking door duizeligheid, wat betekent dat de huidige behandelstrategieën voor deze patiënten onvoldoende effectief zijn.

Overige vragen
De context patiënt-huisarts is zeer belangrijk bij duizeligheid. Mijn vraag aan het publiek is of zij deze hoge percentages van substantiële beperking herkennen bij hun eigen patiënten en of ze actief vragen of patiënten nog duizeligheid ervaren. In de presentatie zal de nadruk liggen op persoonsgerichte zorg en een brede blik bij de behandeling van duizeligheid. De studie is afgerond en uitgevoerd in een huisartsenpopulatie.

Voordrachten – Engels – Zaal Auditorium

Lisanne Welink - ‘Waarom doe je dat?’: De manier waarop AIOS en opleiders elkaars onderbouwingen voor beslissingen gedurende consulten zien

Inleiding
Het toepassen van evidence-based medicine (EBM) houdt in dat de arts het best beschikbare bewijs combineert met de eigen klinische expertise en de voorkeuren van de patiënt, om zo samen met de patiënt tot de beste beslissing te komen. Dit is een belangrijke vaardigheid die AIOS op de werkvloer moet worden geleerd. Huisartsopleiders en AIOS zouden dit van elkaar kunnen leren door het observeren van elkaars consulten. De opleider en de AIOS beheersen beiden vaardigheden waarbij ze van elkaar zouden kunnen leren op de werkplek: de opleider heeft meer klinische expertise en de AIOS kan vaak beter omgaan met (nieuwe) wetenschappelijke informatie. Het zien van elkaars overwegingen zou het leren toepassen van EBM kunnen verbeteren. Het is echter niet duidelijk of de overwegingen die een rol spelen bij het maken van een beslissing wel voldoende gezien worden door observatie van elkaars consulten en welke factoren een dergelijke observatie beïnvloeden.

Onderzoeksvraag
Hoe zien en interpreteren AIOS en opleiders elkaars onderbouwing van beslissingen tijdens observatie van consulten?

Methode
In deze kwalitatieve studie was ons doel om factoren te identificeren die de observatie en interpretatie van onderbouwingen van beslissingen in consulten beïnvloeden. Er zijn vierenveertig semi-gestructureerde interviews afgenomen bij koppels van Nederlandse en Vlaamse opleiders en AIOS. Hiervoor werd de ‘video-stimulated recall’ –techniek gebruikt, waarbij twee eigen consulten en twee consulten van de ander werden getoond en besproken. Om de overwegingen van de handelende arts (de actor) en de observaties van de observerende arts (de observator) te vergelijken en tevens inzicht te krijgen in de relaties tussen thema’s, werden in de thematische analyse van alle transcripten de overwegingen en observaties zowel binnen één consult als tussen verschillende consulten vergeleken.

Resultaat
We concludeerden dat de complexiteit en nuance van de overwegingen nooit geheel duidelijk kunnen worden door alleen observatie. Thema’s die deze incomplete observatie beïnvloedden waren onder andere de mate waarin de actor zijn of haar overwegingen expliciet maakt gedurende het consult, de observatievaardigheden en persoonlijke overtuigingen van de observator, de hoeveelheid context-gerelateerde factoren die een rol speelden, de hoeveelheid gedeelde kennis en de kwaliteit van de samenwerking tussen AIOS en opleider.

Conclusie
Om evidence-based beslissingen te leren maken door middel van observaties van elkaar zijn specifieke onderwijskundige interventies nodig. Deze interventies moeten worden gericht op het verbeteren van de observatievaardigheden, het expliciteren van onderbouwingen en het versterken van de samenwerking tussen AIOS en opleider.

Ruud Roodbeen - Gezamenlijke besluitvorming in de huisartsenpraktijk: observationeel onderzoek in 2007 en 2015

Inleiding
Gezamenlijke besluitvorming wordt gezien als hét model voor het nemen van beslissingen in de dagelijkse gezondheidszorg. Studies naar de daadwerkelijke toepassing van gezamenlijke besluitvorming in de dagelijkse huisartsenpraktijk ontbreken.

Onderzoeksvraag
Hoe betrekken huisartsen hun patiënten bij besluitvorming tijdens hun dagelijkse consultvoering? Is de toepassing van gezamenlijke besluitvorming toegenomen over de afgelopen jaren (2007-2015)? En welke factoren spelen daarbij een rol?

Methode
Dagelijkse consulten tussen huisartsen en patiënten zijn op video-opgenomen in 2007 (n=50) en 2015 (n=50). Gezamenlijke besluitvorming is geobserveerd met behulp van de OPTION, een gevalideerd observatieprotocol bestaande uit 12 items. Huisartsen en patiënten hebben tevens vragenlijsten ingevuld over hun achtergrondkenmerken. De volgende factoren zijn meegenomen in de multilevel analyses: jaar van video-opnamen, consultduur, leeftijd en geslacht van patiënten en huisartsen, type klacht (ICPC) en type beslissing (zoals medicatie, verwijzing).

Resultaat
In 2015 werd gezamenlijke besluitvorming door huisartsen meer toegepast dan in 2007, volgens de OPTION. De totale OPTION scores in beide jaren zijn echter laag. In consulten met oudere patiënten wordt minder gezamenlijke besluitvorming toegepast.

Conclusie
Hoewel gezamenlijke besluitvorming door huisartsen meer wordt toegepast in 2015 dan in 2007, blijf er ruimte voor verbetering. Ten alle tijden vragen naar de voorkeur van patiënten bij het besluitvormingsproces is essentieel, met name tijdens consulten met oudere patiënten.

Hoe komt context huisarts-patiënt in de presentatie aan de orde?
In de presentatie kijken we naar verschillende context factoren van huisartsen en patiënten bij de toepassing van gezamenlijke besluitvorming in de dagelijkse praktijk (zie methode).

Is studie reeds afgerond?
Ja

Is studie uitgevoerd op basis van huisartsendata en/of in huisartsenpopulatie?
Ja

Wat wil je vragen aan de aanwezigen, wat wil je ophalen (request for feedback)?
Herkennen huisartsen zich in deze resultaten en wat vinden ze ervan? Hoe kunnen we de toepassing van gezamenlijke besluitvorming door huisartsen en patiënten faciliteren?

Charlotte Poot - Co-creatie van een innovatieve zelfmanagement interventie met laaggeletterde astmapatiënten

Inleiding
In toenemende mate worden astmapatiënten verwacht regie te nemen over hun astma en mee te beslissen in behandeling en beleid. Maar hoe moet je de regie nemen als je niet beschikt over de juiste gezondheidsvaardigheden? In Nederland is ruim 31% van de mensen met astma beperkt gezondheidsvaardig en/of laaggeletterd. Hierdoor hebben zij meer moeite hun ziekte te managen, zijn ze minder therapietrouw en hebben ze vaker exacerbaties, met alle gevolgen van dien. Zorgverleners vinden het vaak lastig om effectief informatie over te dragen en gepaste ondersteuning te bieden aan deze kwetsbare groep. Ehealth-toepassingen zijn veelbelovend door de mogelijkheid om passende informatie en persoonsgerichte zorg aan te bieden die patiënten ook thuis helpt bij hun zelfmanagement. Echter, doordat astmapatiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden niet of te laat betrokken worden bij de ontwikkeling van interventies, sluiten bestaande zelfmanagement interventies vaak niet aan bij hun behoeftes en vaardigheden.

Onderzoeksvraag
Het doel van het project is het ontwerpen en evalueren van een innovatieve interventie die laaggeletterde astmapatiënten en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden helpt bij het zelfmanagen van hun astma.

Methode
Het onderzoek volgt een user-centered design aanpak waarbij astmapatiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden, huisartsen en praktijkondersteuners tijdens het onderzoek actief betrokken zijn. Tijdens een exploratieve fase van het onderzoek worden, aan de hand van creatieve opdrachten en diepte interviews, inzichten verzameld over hoe patiënten omgaan met astma in hun dagelijks leven, wat hun behoeftes daarin zijn en wat de rol is van de omgeving. Deze zogenaamde ‘contextmapping’ technieken helpen om de beleveniswereld van de patiënt en hulpverlener in kaart te brengen, om empathie op te bouwen en om beide gebruikers te betrekken bij het ontwerpproces. Inzichten uit de exploratieve fase zullen vervolgens worden vertaald naar een ontwerp. Prototypes van het ontwerp zullen meermaals in korte ontwerp sprints door patiënten, huisartsen en praktijkondersteuners worden getest op gebruikersgemak en haalbaarheid.

Resultaat
Eerste inzichten van de exploratieve fase en het ontwerp zullen tijdens de NHG Wetenschapsdag gepresenteerd worden.

Conclusie
Door astmapatiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden en hulpverleners actief te betrekken, hopen wij een astma zelfmanagement interventie te ontwikkelen die 1) aansluit bij de behoeftes en vaardigheden van de eindgebruiker en 2) makkelijk toegepast kan worden in de praktijk. Ons onderzoek zal bovendien inzicht bieden in hoe kwetsbare groepen zoals laaggeletterden en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden kunnen worden betrokken bij de ontwikkeling van innovatieve zorgoplossingen.

Inge Stortenbeker - Kenmerkende talige en interactionele aspecten van SOLK consulten: Een systematische review

Inleiding
Communicatie tussen huisartsen en patiënten is cruciaal voor wederzijds begrip en ter verbetering van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). Talige en interactionele analyses geven gedetailleerd inzicht in kenmerkende communicatiepatronen bij gesprekken over SOLK. Het doel van deze systematische review is om veelvoorkomende talige praktijken te beschrijven, en te achterhalen welke functie zij dienen in deze vaak lastige consulten.

Onderzoeksvraag
Hoe kenmerken belangrijke talige en interactionele aspecten natuurlijke arts-patiëntgesprekken over SOLK?

Methode
Een systematische review van kwalitatieve talige en interactionele studies (conversatie-, discours- en narratieve analyse). Relevante studies werden gezocht in acht elektronische databases, literatuurlijsten en via contact met experts. We ontwikkelden een data-extractieformulier en beoordeelden de kwaliteit van de geïncludeerde studies. De bevindingen zijn gesynthetiseerd via een iteratief proces.

Resultaten
Zeventien van de 5021 gevonden publicaties voldeden aan de inclusiecriteria. De bevindingen zijn ingedeeld in drie interactionele thema’s: 1) artsen en patiënten oriënteren zich op het belang dat de klachten en het lijden erkend worden, bijvoorbeeld via extreme case formulations (bijv. “verschrikkelijk”) om de ernst van de klacht te benadrukken; 2) artsen en patiënten hebben conflicterende ideeën en botsende kennisdomeinen, welke onder andere kunnen leiden tot passieve en/of expliciete weerstand; en 3) de diagnose kan alleen gesteld worden in interactie met de patiënt, bijvoorbeeld door te zoeken naar common ground met frames die acceptabel zijn voor de patiënt.

Conclusie
Talige en interactionele elementen in medische gesprekken laten zien dat praten over SOLK delicaat is en kan leiden tot weerstand. Huisartsen kunnen omgaan met weerstand door gezamenlijk met de patiënt de uitleg te construeren en te zoeken naar common ground.

Overig
Dit onderzoek richt zich op elementen die onlosmakelijk verbonden zijn aan context, namelijk de rol van taalgebruik en interactie tussen artsen en patiënten. Daarmee staat context centraal in deze presentatie.
Het proces van inclusie, data-extractie, en toetsing van kwaliteit is afgerond. Momenteel zijn we bezig met het schrijfproces en de verwachting is dat het paper vóór de wetenschapsdag is ingediend bij een journal.
We hebben consulten over SOLK in zowel de eerste als tweede lijn geïncludeerd. We bespreken studies binnen huisartsgeneeskunde, neurologie, CVS klinieken en fysiotherapie.
Herkennen de aanwezigen zich in de beschreven communicatiepatronen? Nemen ze (een van) de bevindingen mee naar de dagelijkse praktijk? Zo ja, op welke manier? Hebben ze zelf ervaringen met nog andere talige elementen die er mogelijk toe doen in gesprekken over SOLK?

Voordrachten – Zaal Wijdeveld AB

Carmen Erkelens - Calamiteiten bij patienten met pijn op de borst in de eerste lijn: een case-control studie zonder hindsight bias

Inleiding
Calamiteiten op de huisartsenpost (HAP) zijn zeldzaam met een jaarlijkse incidentie van 0,006%. Een belangrijk deel van deze calamiteiten betreft een gemist acuut myocardinfarct (AMI). Calamiteitenanalyse naar basisoorzaken wijst vaak op fouten in het triageproces en veelal zijn verbetermaatregelen, bedoeld om recidieven te voorkomen, gebaseerd op individuele casus. Het is echter onbekend of calamiteiten daadwerkelijk verschillen van ‘normale’ casus wat betreft klinische aspecten, of deze potentiële verschillen voorafgaand aan een calamiteit kunnen worden herkend en of anticiperen op deze verschillen resulteert in het voorkomen van calamiteiten.

Onderzoeksvragen
(i) Verschillen telefonische triage gesprekken met patiënten die bellen vanwege pijn op de borst (POB) waarbij een AMI is gemist van telefonische triage gesprekken die niet eindigden in een calamiteit? (ii) Wat zijn potentiële voorspellers voor een gemist AMI die de triagist kunnen helpen in de dagelijkse klinische praktijk?

Methode
Een case-control studie uitgevoerd op negen HAPs in Nederland in 2013-2017. Van de ca. 450.000 telefonische triage gesprekken binnen het domein patiënten die bellen met POB in deze periode, resulteerden er 15 in een gemiste AMI. Opnames van triage gesprekken van deze 15 cases werden gematched met een ratio van 1:8 met triage gesprekken die niet eindigden in een gemist AMI. Matching vond plaats op basis van (i) leeftijd, (ii) geslacht en (iii) klachtenpresentatie. Een onderzoeker, geblindeerd voor de uitkomst, verzamelde informatie over gespreks- en patiëntkenmerken, en urgentiebepaling. Een expert panel van ervaren huisartsen werd gevraagd om de triage te evalueren.

Resultaat
In totaal werden 135 (15 gemiste AMI en 120 controles) patiënten geïncludeerd. Univariabele analyse toonde aan dat diabetes mellitus in de voorgeschiedenis (44,4% vs. 12,9%, p=0,039), afwezigheid van POB (53,3% vs. 7,5%, p<0,001), atypische locatie van de pijn (63,3% vs. 24,7%, p=0,013), en raadpleging van een huisarts door de triagist (86,7% vs. 49,2%, p=0,011) significant vaker aanwezig waren bij de cases. Daarnaast beoordeelden de experts de kwaliteit van telefonische triage bij gemiste AMI significant vaker als ‘slecht’ (66,7% vs. 27,2%, p<0,001).

Conclusie
De verschillen in gespreks- en patiëntkenmerken tussen calamiteiten en controles impliceren dat triage gesprekken met een gemist AMI betrekking hebben op de meer gecompliceerde patiënten. Wij konden geen praktisch toepasbare, discriminerende determinanten ontdekken die de triagist kunnen helpen bij het voorkomen van calamiteiten. Zodoende lijken defensieve ‘triage-veiligheidsmaatregelen’ op basis van individuele calamiteitenanalyse op de HAP twijfelachtig, althans in het domein van POB.

Hoe komt context huisarts – patiënt in de presentatie aan de orde?
De context huisarts-patiënt is op de HAP vaak beperkt en beslissingen moeten worden genomen bij een onvolledig beeld van de patiënt.

Is studie reeds afgerond?
Ja.

Is studie uitgevoerd op basis van huisartsendata en/of in huisartsenpopulatie?
Huisartsenpostdata.

Wat wil je vragen aan de aanwezigen, wat wil je ophalen?
Hoe denken aanwezigen over het spanningsveld tussen retrospectieve calamiteitenanalyse met hindsght bias en het prospectief vertalen van deze informatie naar verbetermaatregelen?

Willeke Ravensbergen - Meten van patiëntrelevante uitkomsten door het gebruik van routinezorgdata van ouderen in de huisartspraktijk

Inleiding
Routinezorgdata van huisartsen worden steeds vaker gebruikt voor onderzoek, populatiegerichte zorg en kwaliteitsbeleid. Vanwege de aard en het karakter van deze data verdient de vraag aandacht in hoeverre routinezorgdata kunnen worden gebruikt voor het meten van relevante uitkomsten voor ouderen, zoals kwaliteit van leven en het functioneren op verschillende domeinen (e.g. ADL, cognitief, psychisch, sociaal). De frailty index is een indirecte maat die functioneren op al deze domeinen weergeeft, en die inmiddels ook als geautomatiseerde frailty index op basis van het EPD van de huisarts kan worden gegenereerd (i.e. de Utrecht Periodic Risk Identification and Monitoring system, U-PRIM).(1-5)

Onderzoeksvraag
In welke mate kan het functioneren van een oudere patiënt worden gemeten en gevolgd met een ‘frailty index’ score op basis van het elektronische patiëntendossier van huisartsen?

Methode
In de Leidse ISCOPE studie werden binnen 77 huisartspraktijken thuiswonende ouderen (75+) voor twaalf maanden gevolgd.(6) Tijdens interviews op baseline (T0) en na twaalf maanden (T12) zijn cognitie (MMSE), ADL (GARS), depressieve klachten (GDS) en eenzaamheid (DJG eenzaamheidsschaal) met vragenlijsten gemeten. Daarnaast zijn op die momenten gegevens van de deelnemers uit het EPD van de huisartsen opgevraagd. Met behulp van deze gegevens is de U-PRIM berekend (0-50 deficits/50, range 0-1) op T0 en T12. In deze eerste analyse is gekeken naar de cross-sectionele associatie tussen de verschillende vragenlijsten over functioneren en de U-PRIM met behulp van Spearman’s rang-correlatie en Bland-Altman plots.

Resultaat
Van de 7285 ouderen (77 huisartspraktijken) in de ISCOPE-studie waren er van 2073 deelnemers (59 huisartspraktijken) een complete baseline meting én EPD gegevens beschikbaar. Twee op de drie deelnemers was vrouw en de mediane leeftijd was 82 jaar. 45% van de deelnemers had complexe problematiek volgens de ISCOPE -vragenlijst.(6) De mediane UPRIM-score op baseline was 0.14 (IQR 0.08-0.20). De scores op alle vier de vragenlijsten waren in de verwachte richting geassocieerd met de U-PRIM score op basis van het EPD.

Conclusie
Uit deze cross-sectionele analyses blijkt dat scores op vragenlijsten over het functioneren van ouderen vanaf 75 jaar geassocieerd zijn met de UPRIM score. Verdere analyses zullen aantonen of (en hoe) de U-PRIM score kan worden gebruikt in studies met als eindpunten kwaliteit van leven en functioneren bij ouderen.

Vragen aan aanwezigen
Hebben jullie ervaring met het meten van eindpunten uit EPD’s anders dan medische consumptie of mortaliteit? Hoe zouden jullie het meten van functioneren in EPD’s aanpakken

Wanda Rietkerk - De rol van de oudere vergroten binnen een pro-actief assessment programma door doelen te stellen en motiverende gespreksvoering

Inleiding
Doelen stellen en motiverende gespreksvoering (MGV) zijn veelbelovende strategieën om gezond gedrag van ouderen te bevorderen. Beide strategieën werden toegepast binnen Wijs Grijs, een uitgebreid geriatrisch assessment dat werd aangeboden aan kwetsbare thuiswonende ouderen. In tegenstelling tot onze verwachting, vonden wij geen effect op het welbevinden van deelnemers aan het programma Wijs Grijs. Om te voorkomen dat deze strategieën onterecht als ineffectief worden bestempeld is nodig te weten in hoeverre ze zijn toegepast.

Onderzoeksvraag
Wat is de implementatiegraad en kwaliteit van de geformuleerde doelen en MGV?

Methode
Een mixed-method procesanalyse werd uitgevoerd. Op basis van dossierdata werden de doelen beoordeeld vanuit drie perspectieven: de beoogde richting van verandering, het doelniveau, en de specificiteit. De kwaliteit van MGV werd beoordeeld met gespreksopnames van assessments middels de MITI 4.2.1. De categorisering van de doelen en MGV werd gedaan door twee onafhankelijke beoordelaars. Interviews met alle professionals die het assessment uitvoerden (verpleegkundigen, specialist ouderengeneeskunde, apotheker, mondhygiëniste en diverse paramedici) werden gehouden. Met content analyse werd bestudeerd op welke manier de doelen tot stand kwamen en hoe het MGV-proces in de spreekkamer verliep.

Resultaat
Met 230 ouderen werden 281 doelen geformuleerd. In 50% van de doelen werd beoogd de huidige situatie te behouden. Aspecten die de kans op het behalen van een doel verhoogden waren aanwezig bij een klein deel van de doelen: 16% werd op het niveau van gedrag geformuleerd en bij 4% was de planning of omvang van het doel gespecificeerd. De kwaliteit van MGV was gemiddeld redelijk. Het doelen stellen hielp de professionals om zicht te krijgen op de belangrijkste behoeftes van een oudere. Opvallend was dat in het gesprek vooral het accent lag op het engageren (aangaan van de werkrelatie) en focussen (tot overeenstemming komen over een doel) en nog weinig daadwerkelijk gemotiveerd werd. De pro-actieve benadering van het programma bleek een belangrijk oorzaak voor beperkte implementatie.

Conclusie
Het doelen stellen en MGV zijn slechts ten dele geïmplementeerd binnen Wijs Grijs. De gevonden beperkingen in implementatie zijn belangrijk om in acht te nemen bij het bepalen van de effectiviteit van het pro-actieve assessment programma Wijs Grijs. De gevonden belemmeringen rondom het pro-actieve karakter zou verder getoetst moeten worden binnen andere pro-actieve screeningsprogramma’s. Dat zou duidelijkheid geven over de toegevoegde waarde van doelen stellen en MGV interventie-strategieën bij verdere ontwikkeling van pro-actieve zorg.

Duiding en relevantie van het onderzoek voor de huisartsgeneeskundige praktijk
De data van dit onderzoek werd verzameld onder 65+’ers uit zeven huisartspraktijken. Op dit moment worden de analyses afgerond en het volledige manuscript geschreven. Dit onderzoek is relevant voor de dagelijkse huisartspraktijk omdat het gaat over communicatie-strategieën die de motivatie van de patiënt aanspreken. En omdat de te verwachten effecten van de roep om meer preventieve consultaties van de huisarts met dit onderzoek worden getemperd. Over hoe preventieve geneeskunde in de spreekkamer zijn weg vindt, en hoe de huisarts dit weet te incorporeren in het dagelijks werk gaan we graag in gesprek. Dragen onze inzichten bij aan het duiden van de ervaren knelpunten in de praktijk?