Workshopronde 1 – 11.40-12.40 uur

11:40 - 12:40
21 jun 2019
11:40 - 12:40

Workshopronde 1 – 11.40-12.40 uur

Voordrachten CATs – zaal Mertens A

Marlieke Vos - Lidocaïnespray voorafgaand aan IUD-plaatsing

Vraagstelling
Angst voor pijn bij IUD-plaatsing kan een reden zijn om van deze anticonceptiemethode af te zien. Volgens de NHG-Standaard (2011) hebben NSAID’s en misoprostol geen effect op pijn tíjdens plaatsing. Mogelijk heeft lokale verdoving middels lidocaïne dat wel. Spray is relatief goedkoop en makkelijker toepasbaar dan gel, crème en paracervicale injectie. Hebben vrouwen die voor IUD-plaatsing (P) lidocaïnespray (I) krijgen minder pijn (O) dan vrouwen die geen verdoving (C) krijgen?

Zoekstructuur
In PubMed werd gezocht naar systematische reviews en RCT’s met de volgende zoekstructuur: (“Intrauterine Devices”[Mesh] OR intrauterine device*[tw] OR intra-uterine device*[tw] OR intrauterine contraceptive device*[tw] OR intra-uterine contraceptive device*[tw] OR IUD*[tw]) AND (“Lidocaine”[Mesh] OR lidocain*[tw]).

Resultaten
Tussen de 42 gevonden artikelen op 31-07-2018 zaten een Cochrane-review met daarin slechts één relevante RCT1, en een recentere meta-analyse2 met ook een tweede relevante RCT3. Een meta-analyse specifiek naar het effect van de spray is niet gedaan. De Cochrane Library, EMBASE en de referentielijsten van genoemde studies bevatten geen andere relevante artikelen.
Aksoy et al. verrichtten een gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek onder vaginaal bevallen vrouwen (19-49 jaar) die kwamen voor plaatsing van een koperspiraal in een Turks derdelijnscentrum. Zij kregen cervicaal 4 verstuivingen lidocaïnespray (40 mg; n=100) of fysiologisch zoutspray (n=100), 3 minuten voor aanhaken met de kogeltang. Primaire uitkomstmaat was de VAS-score (0-10) tijdens de insertieprocedure. Deze was gemiddeld 2.22 lager (95%-BI 1.83-2.61, p<0.001) in de lidocaïnespraygroep (1.01±1.20) dan in de placebogroep (3.23±1.60)1,2.
Verder had 6% in de lidocaïnespraygroep een VAS-score ≥4, tegen 41% in de placebogroep1 (RV 35%, 95%-BI 24-46%, p<0.001; NNT 2.9, 95%-BI 2.2-4.2).
Er waren geen ernstige complicaties of bijwerkingen.
Karasu et al. vergeleken in een gerandomiseerde studie bij primi- en multiparae >18 jaar in een Turks ziekenhuis het effect van verschillende toedieningsvormen van lidocaïne, waaronder spray (40 mg, inwerktijd 5 minuten; n=51), met geen verdoving (n=49). VAS-scores (0-10) werden direct gevraagd na aanhaken met de kogeltang en na insertie van een koperspiraal. Bij aanhaken met de kogeltang was de VAS-score gemiddeld 1.09 lager (95%-BI 0.50-1.68, p<0.001) in de lidocaïnespraygroep (1.69±1.76) dan in de controlegroep (2.78±1.23)2,3.
Bij IUD-insertie was de VAS-score eveneens lager in de lidocaïnespraygroep (2.82±2.4 vs. 4.2±1.9); het verschil was 1.38 (95%-BI 0.53-2.23, p=0.002)2,3.
Uit de datapresentatie3 is, in lijn met Aksoy et al., te bepalen dat bij IUD-insertie 43% in de lidocaïnespraygroep en 69% in de controlegroep een VAS-score ≥4 had (RV 26%, 95%-BI 7-45%, p=0.008; NNT 3.8, 95%-BI 2.2-14.3).
Er waren geen complicaties. Het optreden van bijwerkingen wordt niet beschreven.

Bespreking
De studies werden uitgevoerd buiten de eerste lijn, maar veel vrouwen in de huisartsenpraktijk zullen voldoen aan de in- en exclusiecriteria. Nulliparae (die doorgaans meer pijn ervaren) werden echter uitgesloten. Karasu et al. schrijven niet of er deelneemsters uitsluitend waren bevallen middels sectio (zij hebben waarschijnlijk VAS-scores vergelijkbaar met die van nulliparae). De randomisatieprocedure en blindering worden evenmin beschreven en de kleine aantallen veroorzaken brede betrouwbaarheidsintervallen. Dit verlaagt de bewijskracht, en de (ondergrens)waarden roepen bovendien vragen op over de klinische relevantie (bijv. VAS-scorereductie van 0.5).
In beide studies verrichtte één gynaecoloog de inserties. Hiermee wordt beïnvloeding van resultaten door behandelaar-afhankelijke factoren voorkomen. Aksoy et al. beperkten verder de risico’s op bias door geblindeerde toewijzing en blindering van deelneemsters, gynaecoloog en effectbeoordelaar. Vooraf hadden zij een steekproefberekening gedaan. Zij hanteerden een kortere inwerktijd van de lidocaïnespray dan Karasu et al., maar vonden grotere effecten met smallere betrouwbaarheidsintervallen.
In de praktijk worden regelmatig hormoonspiralen geplaatst. Deze procedure is niet wezenlijk anders dan bij koperspiralen, dus de bevindingen lijken hierop ook toepasbaar.

Conclusie
Er is weinig onderzoek gepubliceerd naar het effect van lidocaïnespray op pijn tijdens IUD-plaatsing. Deze resultaten suggereren dat dit er bij primi- en multiparae wel is.

Betekenis
Gezien het niet-belastende karakter zou lidocaïnespray aangeboden kunnen worden bij IUD-plaatsing, maar meervoudig, overtuigend bewijs ontbreekt vooralsnog.

Nicole Petrus - Braken, of breken met de richtlijn? Ondansetron voor gastro-enteritis bij kinderen

Vraagstelling
Kan oraal ondansetron door de huisarts opnames voor rehydratie bij kinderen met gastro-enteritis verminderen?

Zoekstructuur
Wij zochten in pubmed met de zoektermen “gastroenteritis”, “ondansetron” en “antiemetics” en selecteerden meta-analyses, systematische reviews en gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) die kinderen betroffen en ondansetron vergeleken met placebo. Tevens includeerden wij relevante Nederlandse- en Europese richtlijnen voor huisartsen of kinderartsen. Geïncludeerd werden een Cochrane review, een NHG-behandelrichtlijn, een Europese richtlijn, een meta-analyse en twee RCT’s.

Resultaten
Vier studies laten minder opnames zien bij kinderen die ondansetron. In drie van de vier studies stoppen kinderen na ondansetron sneller met braken. Bij twee studies wordt orale rehydratie sneller herstart in de ondansetron-groepen. Alle studies beschrijven milde, niet-cardiale, bijwerkingen in kleine aantallen kinderen. Twee richtlijnen vermelden dat er geen indicatie is voor anti-emetica gezien beschreven ernstige cardiale bijwerkingen.

Bespreking
De geïncludeerde artikelen zijn van voldoende kwaliteit. Beide RCTs zijn uitgevoerd op spoedeisende hulp afdelingen in West-Europa, wat vergelijkbaar is met de Nederlandse populatie. Er zijn geen eerstelijns studies verricht. Op basis van alle geïncludeerde studies lijkt ondansetron van toegevoegde waarde bij kinderen met braken en gastro-enteritis waarbij orale rehydratie niet lukt. Veel kinderen herstelden overigens zonder medicatie. De beschreven bijwerkingen in de studies zijn mild en niet-cardiaal.

Conclusie
Ondansetron lijkt van toegevoegde waarde bij gezonde kinderen met braken bij gastro-enteritis, waarbij orale rehydratie faalt.

Betekenis
De huisarts kan eenmalig oraal ondansetron overwegen bij gezonde kinderen waarbij orale rehydratie niet lukt. Hiervoor moeten de richtlijnen worden aangepast en transmurale afspraken worden gemaakt.

Annabel Jonkheijm - D-mannose: een alternatief als profylaxe bij recidiverende urineweginfecties?

Vraagstelling
Is D-mannose effectief als profylaxe bij recidiverende urineweginfecties?

Zoekstructuur
in PubMed met zoektermen: “Urinary Tract Infections”[Mesh] OR “urinary tract infections”[tiab] AND “Mannose” met filters: English, Clinical Trial, Systematic Reviews. Dit gaf 8 artikelen. Eén relevante randomized controlled trial en een systematische review van postmenopauzale vrouwen met een subgroepanalyse van deze RCT.

Resultaten
308 pre- en postmenopauzale vrouwen uit 1e en 2e lijn met recidiverende urineweginfecties werden vergeleken in drie gerandomiseerde groepen: nitrofurantoïne, D-mannose en geen profylaxe gedurende 6 maanden. D-mannose bleek even effectief als nitrofurantoïne ten opzichte van geen profylaxe met absolute risico reductie van 46% en een NNT van 2. Er waren significant minder bijwerkingen in de D-mannose groep.

Bespreking
Beperkingen van het onderzoek zijn ontbreken van blindering en lage afkapwaarde voor positieve urinekweek wat een overschatting van het effect kan geven. Er werden nauwelijks bijwerkingen gemeld.

Conclusie
D-mannose lijkt een veilig alternatief voor nitrofurantoïne en cranberry’s als profylaxe.

Betekenis
Voor cranberry’s als profylaxe is inconsistent en beperkt bewijs, nitrofurantoïne is gezien toenemende antibioticaresistentie minder aantrekkelijk, dus lijkt D-mannose een goed alternatief  ter voorkoming van recidiverende urineweginfecties.

Internationale sessie (Engels) – Presentatie van het winnende onderzoek van de NAPCRG 2018 en beschouwing over het nut van internationale contacten en onderzoek – Zaal Auditorium

Implementing PINCER to Reduce Hazardous Prescribing in General Practices in England

Background
Medication errors are often associated with considerable risk of patient harm, including hospital admissions. A pharmacist-led information technology intervention (PINCER) has been shown in a randomized controlled trial to be effective in reducing rates of hazardous prescribing in general practice. However, it is important to assess effectiveness of such interventions in a large-scale rollout as the conditions will be different to those in the trial.

Objective
To evaluate the rollout of PINCER in at least 150 general practices using an interrupted time series analysis.

Study design
A Quality Improvement Collaborative (QIC) approach was used to implement the intervention between September 2015 and April 2017. Improvement was measured using anonymized routinely recorded data, gathered retrospectively from 360 general practices in the East Midlands region of England. PINCER involves searching GP clinical systems using computerized prescribing safety indicators to identify patients at risk from their medications, and then acting to correct the problem with pharmacist support. Main outcome measure: Changes in rates of potentially hazardous prescribing for 11 prescribing safety indicators.

Results
Quarterly retrospective data were collected for 343 practices. Preliminary results show significant reduction in hazardous prescribing between the beginning and end of the study period for indicators associated with: gastrointestinal bleeding from 3.1%  to 2.0% (Odds ratio 0.64: 95% CI 0.62, 0.65); heart failure from 2.5% to 1.7% (0.67: 0.59, 0.77) and kidney injury from 2.4% to 1.7% (0.74: 0.66, 0.83).

Conclusions
PINCER has been widely implemented across East Midlands’ general practices with reductions in hazardous prescribing. If the results of this initial analysis are supported by findings from the time series analysis, it is likely that the intervention will result in reductions in medication-related hospital admissions and net cost savings to the NHS.

The use of international contacts and research

International involvement is inspiring because it stimulates reflection by adding different perspectives and context to your research. This session discusses what helps and hinders embarking on an international journey. It includes the winning NAPCRG research presentation of 2018. Three short presentations with specific examples of international relationships will then show how rewarding international involvement can be, how it can help to advance your (scientific) career and what it takes. This will lead up to a discussion with the audience about barriers and facilitators for ‘going international’: What is holding you back and what is needed to support an international adventure?

Workshop – Onderzoeksprogramma Huisartsgeneeskunde – Pathologiezaal anatomisch museum

Jako Burgers en Henriëtte van der Horst - Van Onderzoeksagenda naar Onderzoeksprogramma Huisartsgeneeskunde

In februari 2018 is de Nationale Onderzoeksagenda Huisartsgeneeskunde gelanceerd. Een paar maanden later werd het Hoofdlijnenakkoord Huisartsgeneeskunde gesloten tussen LHV, Ineen en VWS waarin financiering (8 miljoen gedurende 4 jaar) is opgenomen voor uitvoering van de onderzoeksagenda huisartsgeneeskunde. VWS heeft ZonMw de opdracht gegeven hiervoor een nieuw programma uit te werken naast het bestaande programma Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde (HGOG). Het nieuwe programma biedt de mogelijkheid om ook methodologische vernieuwing in het onderzoek te bewerkstellingen.

In deze sessie gaan wij met de deelnemers in gesprek over de mogelijkheden die het nieuwe ZonMw programma biedt om de huisartsgeneeskundige onderzoeksagenda uit te voeren. Hierbij besteden we aandacht aan volgende punten:

  • de aanscherping en selectie van kennisvragen;
  • de samenwerking tussen huisartsgeneeskundige onderzoekafdelingen en –instituten;
  • de afstemming met andere onderzoeksprogramma’s, zoals HGOG, Goed Gebruik Geneesmiddelen, Doelmatigheid;
  • de samenwerking met gezondheidsfondsen, zoals Hartstichting, en Fonds Alledaagse Ziekten.

Korte voordrachten 1 – Zaal Wijdeveld AB

Peter Leusink - Het huisartsconsult beoordeeld door vrouwen met vulvodynie: een kwalitatief onderzoek

Inleiding
Vulvodynie is de meest voorkomende oorzaak van vulvaire pijn. Huisartsen zijn hier onvoldoende mee bekend waardoor vrouwen te laat de juiste diagnose en behandeling krijgen. Deze vertraging kan ook worden verklaard door de terughoudendheid van huisartsen om de seksuele context van vulvodynie te verkennen en doordat huisartsen behandelen van somatisch onvoldoende verklaarbare lichamelijke klachten lastig vinden. Mannelijke huisartsen vermoeden dat vrouwen seksualiteit met hen niet willen bespreken.

Doel
Verkrijgen van inzicht in hoe vrouwen met vulvodynie de aanpak door hun huisarts evalueren, met als doel zowel de diagnostiek als het beleid van vulvodynie in de huisartspraktijk te verbeteren.

Methoden
Individuele diepte-interviews met vrouwen gediagnosticeerd met vulvodynie. De interviews werden op band opgenomen waarna letterlijk opgeschreven, gecodeerd en thematisch geanalyseerd. COREQ-criteria voor de beoordeling van kwalitatief onderzoek werden toegepast.

Resultaat
Analyse van de interviews genereerde drie thema’s: empathie, het verwijzingsproces en het aanpakken van seksuele problemen. Empathie van de huisarts en de betrokkenheid bij de besluitvorming en doorverwijzing, waren belangrijke factoren bij de positieve waardering van het consult voor vrouwen met een vulvodynie die doorverwezen werden naar een specialist. Omdat vrouwen terughoudend waren om een discussie over seksualiteit te beginnen, verwachtten ze een proactieve houding van hun huisarts. De persoonsgerichte communicatie en de competentie van de huisarts bleken belangrijker in het contact dan het geslacht van de huisarts.

Conclusie
Wanneer de huisarts worden geconsulteerd door vrouwen met symptomen van vulvodynie, wordt aangeraden een persoonsgerichte aanpak te hanteren, de autonomie van vrouwen te erkennen en seksualiteit proactief bespreekbaar te maken.

Henk van der Worp - Invloed van verschillende rekruteringsmethoden op patiënt karakteristieken in een studie naar behandeling van vrouwen met urine incontinentie

Inleiding
Rekrutering voor wetenschappelijk onderzoek verloopt vaak moeizaam, in het bijzonder de rekrutering van incidente cases door huisartsen. Om toch de benodigde sample size te halen kan gebruik gemaakt worden van andere rekruteringsmethoden zoals het benaderen van prevalente cases of de inzet van (sociale) media. Dit kan de samenstelling van de onderzoekspopulatie beïnvloeden wat de generaliseerbaarheid van de resultaten mogelijk beperkt. In een studie waarin vrouwen met urine incontinentie werden behandeld onderzoeken wij de impact van verschillende rekruteringsmethoden.

Onderzoeksvraag
Welke invloed hebben verschillende rekruteringsmethoden op de patiëntkarakteristieken binnen een studiepopulatie?

Methode
Een cross-sectionele vergelijking binnen een pragmatische gerandomiseerde trial waarin gebruikelijke zorg werd vergeleken met een eHealth interventie. Deelnemers werden geworven als incidente cases, prevalente cases en (sociale) media. De drie groepen werden univariaat vergeleken op belangrijke baseline kenmerken zoals demografische kenmerken, ziekte specifieke kenmerken en gynaecologische kenmerken. Daarnaast werd de verdeling van clusters patiënten over drie groepen bepaald.

Resultaat
Er werden 261 vrouwen geïncludeerd in het onderzoek. Incidente cases waren gemiddeld ongeveer zes jaar jonger dan de vrouwen die in via (sociale) media waren geworven. Op andere kenmerken vonden wij geen verschillen.

Conclusie
In onze studie bleken de met verschillende methoden gerekruteerde groepen onderling vergelijkbaar. Wij vonden alleen een verschil gevonden in leeftijd, maar niet in – ook aan leeftijd gerelateerde – kenmerken zoals ernst van de aandoening, postmenopauzale status of type urine incontinentie.

Hoe komt context huisarts-patiënt in de presentatie aan de orde?
Deze deelstudie onderzoekt of vrouwen die met klachten van incontinentie naar de huisarts gaan vergelijkbaar is met de groep vrouwen die dat niet doet.

Is studie reeds afgerond?
Ja

Is studie uitgevoerd op basis van huisartsendata en/of in huisartsenpopulatie?
De hoofdstudie richt zich op de huisartsenpopulatie. Deze deelstudie onderzoekt of vrouwen die op een andere manier gerekruteerd worden voor de studie vergelijkbaar zijn met vrouwen die door de huisarts worden gerekruteerd.

Wat wil je vragen aan de aanwezigen, wat wil je ophalen (request for feedback)?
Zijn er belangrijke kenmerken die verschillen tussen de groepen niet gemeten?

Erna Beers - De rol van de huisarts in het diagnosticeren en behandelen van syfilis: een cross-sectioneel onderzoek in Amsterdam

Inleiding
Sinds 2012 neemt het aantal gevallen van syfilis jaarlijks met 20% toe volgens de registraties van het RIVM. Voor deze registraties worden alleen data gebruikt van centra voor seksuele gezondheid. De rol van de huisarts in syfiliszorg wordt klein geacht, maar deze aanname is hoofdzakelijk gebaseerd op het feit dat de meeste mannen die seks hebben met mannen, die het meeste risico lopen of syfilis, centra voor seksuele gezondheid bezoeken voor SOA (seksueel overdraagbare aandoeningen) diagnostiek en behandeling.

Onderzoeksvraag
Hoe vaak diagnosticeren en behandelen huisartsen patiënten met syfilis in Amsterdam?

Methode
Om een indruk te krijgen van de omvang van diagnostiek naar syfilis door huisartsen werd een cross-sectioneel onderzoek uitgevoerd in een geanonimiseerde laboratorium database met aanvragen van alle huisartsen in Amsterdam. Om inzicht te krijgen of patiënten gediagnosticeerd met syfilis ook zelf door huisartsen werden behandeld of werden doorverwezen, is gebruik gemaakt van de database van het Academisch Huisartsennetwerk AMC (AHA). Tussen 1 juli 2013 en 1 juli 2018 werden alle patiënten met syfilis (ICPC code X70 en Y70) geïdentificeerd. Patiënten bij wie een nieuwe syfilisinfectie door de huisarts was vastgesteld werden geselecteerd. Van deze patiënten werd onderzocht of, en zo ja waarmee, zij werden behandeld door de huisarts.

Resultaten
Huisartsen in Amsterdam diagnosticeerden syfilis 522 keer tussen 2011 en 2017. De GGD in Amsterdam diagnosticeerde syfilis 2.515 keer in diezelfde periode. De incidentie van syfilis gediagnosticeerd door de huisarts in Amsterdam bedroeg 10,4 / 100.000.
In de AHA database (130.000 patiënten) werden 43 patiënten met syfilis geïdentificeerd bij wie de diagnose door de huisarts was gesteld. Vijfentachtig procent (33/43) van deze patiënten werden door de huisarts behandeld. Medicatie werd in 85% (28/33) van die gevallen verstrekt conform de NHG-richtlijn.

Conclusie
Huisartsen in Amsterdam dragen substantieel bij in de diagnostiek en behandeling van syfilis. Gezien de toename van syfilis is het belangrijk dat huisartsen bedacht zijn op syfilis en patiënten met syfilis adequaat adviseren en begeleiden omtrent pre-expositie profylaxe (PrEP), hepatitis-B vaccinatie, frequente SOA-testen, counseling en partnerwaarschuwing.

Hoe komt context huisarts-patiënt aan de orde?
Bij een SOA-consult is context van een patiënt erg belangrijk. De eigenschappen van de patiënt, zoals etniciteit en seksuele voorkeur, bepalen namelijk wat voor SOA-testen er ingezet moeten worden. Het bespreekbaar maken van seksueel gedrag en het consequent registreren van gegevens als etniciteit en seksuele voorkeur kan de zorg verbeteren.
Wanneer je als huisarts de diagnose syfilis stelt, identificeer je een erg hoog risico patiënt. Het feit dat deze patiënt syfilis heeft, zegt namelijk ook iets over zijn seksuele gedrag en risicoprofiel. Deze patiënt kun je vervolgens aanvullende SOA zorg aanbieden.

Is studie reeds afgerond?
Ja

Is studie uitgevoerd op basis van huisartsendata?
Ja

Wat wil je vragen aan de aanwezigen?
De studie is uitgevoerd in Amsterdam; hoe vaak ziet u (buiten Amsterdam) syfilis?

Pleun Beelen - Mirena-spiraal of endometriumablatie bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies: MIRA trial

Inleiding
Hevig menstrueel bloedverlies (HMB) is een veelvoorkomend probleem bij vrouwen in de fertiele levensfase en heeft een grote invloed op de kwaliteit van leven van een vrouw. Twee behandelmethoden die frequent worden toegepast in de praktijk zijn het levonorgestrel afgevend spiraal (LNG-IUS) en endometriumablatie (EA).

Onderzoeksvraag
Is een behandelstrategie startend met LNG-IUS non-inferieur aan een behandelstrategie startend met EA bij vrouwen met HMB?

Methode
Deze multicenter gerandomiseerde studie is uitgevoerd in 26 ziekenhuizen en omliggende huisartsenpraktijken in Nederland. Vrouwen met HMB, 34 jaar en ouder, zonder intracavitaire pathologie en zonder kinderwens, werden gerandomiseerd naar behandeling met het LNG-IUS of EA. De primaire uitkomstmaat was bloedverlies na 24 maanden follow-up gemeten middels de Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC). De primaire analyse werd uitgevoerd volgens intention to treat principe met een vooraf vastgestelde non-inferioriteitsmarge van 25 PBAC-punten. Secundair hebben we gekeken naar re-interventies, patiënt tevredenheid, kwaliteit van leven en seksueel functioneren.

Resultaten
Over de periode april 2012 tot en met januari 2016 zijn 270 vrouwen gerandomiseerd naar een behandeling met LNG-IUS (n=132, baseline PBAC-score 616) of EA (n=138, baseline PBAC-score 630). 247 vrouwen (91.5%) zijn geïncludeerd in de intention to treat analyse. Na 24 maanden was de gemiddelde PBAC-score 64.8 in de LNG-IUS-groep (N = 115) en 14.2 in de EA-groep (N = 132); verschil 50.5 punten (95% BI: 4.3 – 96.7, p-waarde 0.87). 34 vrouwen (27%) in de LNG-IUS-groep ondergingen een chirurgische re-interventie (EA of hysterectomie), vergeleken met 14 vrouwen (10%) in de EA-groep (RR 2.64, 95% BI 1.49-4.68). In beide groepen was het merendeel van de vrouwen tevreden met de behandeling (74% in de LNG-IUS-groep en 84% in de EA-groep). Er was geen significant verschil in ziekte specifieke kwaliteit van leven en seksueel functioneren tussen beide groepen.

Conclusie
De non-inferioriteit van een behandelstrategie startend met de LNG-IUS kon niet worden aangetoond. We vonden een lagere PBAC-score in de EA-groep, maar we vonden tevens dat de LNG-IUS effectief is in een groot percentage vrouwen. Bijna driekwart van de vrouwen in de LNG-IUS-groep bleef een chirurgische interventie bespaard. Deze studie is belangrijk voor gedeelde besluitvorming in de dagelijkse praktijk. Het informeren over de uitkomsten van deze studie kan vrouwen met HMB helpen bij de keuze van behandeling.

Hoe komt context huisarts-patiënt in de presentatie aan de orde?
Met de resultaten van deze studie kan betere voorlichting worden gegeven aan patiënten met hevig menstrueel bloedverlies. Door de voor- en nadelen van de beide behandelingen te bespreken kan de patiënt een weloverwogen keuze maken.

Is de studie reeds afgerond?
Ja

Is de studie uitgevoerd op basis van huisartsendata en/of in huisartsenpopulatie?
Patiënten konden zowel in de huisartsenpraktijk als op de polikliniek Gynaecologie worden geïncludeerd.

Wat wil je vragen aan de aanwezigen, wat wil je ophalen (request for feedback)?
Hoe behandelt u vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies in de praktijk en welke voorlichting geeft u daarbij?

Veranderen de resultaten van dit onderzoek iets aan uw huidige beleid?
Is volgens u een keuzehulp voor HMB van meerwaarde voor de voorlichting van patiënten (evt via thuisarts.nl)?

Juliën Wijers - Test-of-cure, hertest en extra-genitaal test gedrag voor Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae van huisartspraktijken in verschillende sociaal economische status gebieden: een retrospectief cohort studie 2011-2016

Inleiding

Chlamydia trachomatis (CT) en Neisseria gonorrhoeae (NG) zijn de meest voorkomende bacteriële seksueel overdraagbare aandoeningen (soa). Een test-of-cure (TOC), binnen 3-5 weken na behandeling van CT, wordt in internationale richtlijnen niet aanbevolen. Een hertest, binnen 3-12 maanden na behandeling, wordt wel geadviseerd voor CT en NG door het relatief hoge vindpercentage bij een hertest.

Onderzoeksvraag
In welke mate voeren huisartsen in de regio Zuid-Limburg een test-of-cure en/of een hertest uit bij patiënten met Chlamydia trachomatis en/of Neisseria gonorrhoea en hoe vaak testen huisartsen patiënten op extra-genitale locaties?

Methode
Laboratorium data van 48 huisartspraktijken in de regio Maastricht, Eijsden-Margraten en Valkenburg aan de Geul tussen januari 2011 en juli 2016 werd geanalyseerd. De uitkomst variabelen waren: TOC (een test binnen 3 maanden na een eerste positieve CT of NG test), hertest (een test binnen 3-12 maanden na een eerste positieve CT of NG test) en proportie extra-genitale testen (proportie van het totaal aantal consulten waarbij op extra-genitale locaties werd getest).

Resultaat
Van de personen met een eerste positieve CT test (n=622), had 20% een TOC en 24% een hertest. 12% van de CT hertesters had een her-infectie.
Van de personen met een eerste positieve NG test (n=73), had 25% een TOC en 15% had een hertest. 0% van de NG hertesters had een her-infectie.
In 0.3% van de CT en NG consultaties werden patiënten extra-genitaal getest

Conclusie
Eén op de vijf patiënten had een TOC voor CT terwijl dit niet wordt aanbevolen in internationale richtlijnen. Door het lage percentage hertesten zullen her-infecties gemist zijn, aangezien het vindpercentage bij hertesten aanzienlijk is. In enkel 0.3% van de consulten werden patiënten extra-genitaal getest, terwijl extra-genitale infecties relatief veel voorkomen bij mannen die seks hebben met mannen en bij vrouwen.

Hoe komt context huisarts – patiënt in de presentatie aan de orde?
Uit onze studie blijkt dat veel winst te behalen valt in de spreekkamer van de huisarts kijkend naar vervolg testen bij chlamydia en gonorroe. Bijvoorbeeld bij chlamydia wordt relatief vaak (20%) een test-of-cure uitgevoerd terwijl dit niet wordt aanbevolen. Door een goed gesprek tussen de patiënt en de huisarts tijdens een consult kan achterhaald worden wanneer een laatste test is gedaan en overwogen worden om een test uit te stellen en de patiënt op een later tijdstip terug te laten komen voor een hertest.

Is studie reeds afgerond?
De studie is afgerond en gepubliceerd: (https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0194351)
Is studie uitgevoerd op basis van huisartsendata en/of in huisartsenpopulatie?
Ja de studie is uitgevoerd op basis van huisartsendata en in de huisartsenpopulatie.

Wat wil je vragen aan de aanwezigen, wat wil je ophalen (request for feedback)?
Ten eerste of er huisartsen zijn die weten wat het verschil tussen een test-of-cure en een hertest is en welke wel en niet wanneer gedaan moet worden.
Of er huisartsen zijn die actief hertesten bij chlamydia en gonorroe patiënten.
Of er huisartsen zijn die vrouwen en mannen die seks hebben met mannen standaard anorectaal testen.
Wat heeft een huisarts nodig om het hertesten en extra-genitaal testen te beheersen?

Anne Loohuis - App-behandeling voor urine incontinentie bij vrouwen in de eerste lijn minstens net zo goed als standaard zorg na 4 maanden?; Een pragmatische, gerandomiseerde, non-inferioriteitstrial

Inleiding
Kan een huisarts een app voorschrijven voor de behandeling van ongewild urineverlies bij een vrouwelijke patiënt? Het zou kunnen, als blijkt dat de app net zo goed werkt als standaard zorg. Op dit moment zijn er meer dan 100 app beschikbaar voor incontinentie, maar er is weinig bekend over de werkzaamheid en al helemaal in vergelijking tot bestaande zorg.

Onderzoeksvraag
Is de behandeling van stress-, urgency- of het gemengde type urine incontinentie met een app minstens net zo effectief als standaard zorg in de eerste lijn?

Methode
Een pragmatische gerandomiseerd gecontroleerde trial die keek naar non-inferioriteit van twee behandelgroepen; app-behandeling versus standaard zorg. De app bevat een behandelprogramma gebaseerd op de NHG-standaard met blaastraining en bekkenbodemspieroefeningen. Vrouwen met stress-, urgency of het gemengde type urine incontinentie werden gerekruteerd via 30 huisartsenpraktijken in Noord-Nederland en (social) media. Vrouwen waren geschikt voor deelname als zij ≥ 2 keer per week urine verloren, in het bezit waren van een smartphone of tablet en een behandeling voor wilden. De primaire uitkomstmaat was non-inferioriteit van de verandering van ernst van incontinentie na 4 maanden (ICIQ-UI-SF, range [0-21], hogere score is ernstiger klachten), geanalyseerd in de per protocol selectie, met een grenswaarde van 1.5 punten. Secundaire uitkomstmaten waren superioriteit op verandering van impact op kwaliteit van leven (ICIQ-LUTSqol), verandering van urineverlies per dag (plasdagboek), ervaren verbetering door de patiënt (PGI-I) in de intention to treat selectie.

Resultaat
262 vrouwen namen deel; 131 waren gerandomiseerd naar de app-behandeling en 131 naar de standaard zorg. De gemiddelde verbetering van symptomen was -2.15 punten (SD 2.56) voor de app-behandeling en -2.75 punten (SD 3.26) voor standaard zorg, het verschil tussen de behandelingen was non-inferior met 0.071 punten (CI: -0.837 tot 0.979). De vrouwen in beide groepen verbeterden op alle uitkomstmaten, maar er was geen superioriteit van een behandeling.

Conclusie
Een app voor de behandeling van urine incontinentie bij vrouwen werkt net zo goed als standaard zorg na 4 maanden. De app werkt niet beter dan standaard behandeling. Meer onderzoek is nodig om te bekijken of de app voordelen biedt ten opzichte van standaard zorg. Daarnaast is het belangrijk om kritisch te blijven kijken naar nieuwe, veelbelovende app-behandelingen en deze te blijven testen op effectiviteit.

Context huisarts-patiënt?
Direct generaliseerbaar voor dagelijkse praktijk, app voor behandeling ziekte?

Studie afgerond?
Nee, er zijn nog patienten die gevolgd worden.

Studie huisartsenpopulatie?
Ja

Wat wil je vragen/ophalen?
Mening over succesvolle implementatie van app, discussie/ ideeën over hoe om te gaan met ontwikkeling van en onderzoek naar eHealth.

Voordrachten – Zaal Noyons AB

Juul Houwen - Identificeren en implementeren van belangrijke communicatie elementen in SOLK consulten: een focusgroep studie

Inleiding
Huisartsen denken dat pati&euml;nten met SOLK andere verwachtingen hebben dan andere patiënten en gebruiken hierdoor andere communicatie strategieën bij patiënten met SOLK. Patiënten met SOLK zijn vaak niet tevreden over deze communicatie strategieën.

Onderzoeksvraag
Wat zijn volgens SOLK patiënten, huisartsen, SOLK experts en onderwijsdeskundigen de meest belangrijke communicatie elementen in een SOLK consult en hoe kunnen we deze elementen implementeren in het onderwijs met als doel de communicatie van de huisarts te verbeteren in SOLK consulten.

Methode
We hielden een focusgroep studie met vijf homogene focusgroepen met SOLK patiënten, huisartsen, SOLK experts en onderwijsdeskundigen. Twee onderzoekers analyseerden de data onafhankelijk van elkaar volgens de constant vergelijkende methode.

Resultaten
SOLK patiënten en huisartsen identificeerden een lijst met belangrijke communicatie elementen in SOLK consulten. SOLK experts selecteerden uit deze lijst de vijf meest belangrijke communicatie elementen: (1) volledig exploreren van somatische en psychosociale dimensies, (2) communiceren met empathie, (3) creëren van gezamenlijke probleemdefinitie, (4) geven van uitleg en (5) verdelen van regie. Onderwijsdeskundigen beschreven drie onderwijsmethoden om de vijf communicatie elementen te implementeren in het onderwijs: (1) bewust worden en reflecteren op eigen attitude ten opzichte van SOLK patiënten, (2) achterhalen van individuele behoefte (3) creëren van condities in huisartsenpraktijken waarin huisartsen de mogelijkheid hebben tot het reflecteren op SOLK consulten.

Conclusie
Onderwijsmethoden om huisartsen beter te laten communiceren bij patiënten met SOLK kunnen zich het beste richten op de individuele attitude en behoefte. Het praktiseren van SOLK consulten in de praktijk, met extra aandacht voor de vijf bovengenoemde elementen, en het reflecteren op deze consulten onder supervisie van een huisarts kan de communicatie verder verbeteren.

Aanvullende informatie
Bij patiënten met SOLK is de arts-patiënt communicatie en arts-patiënt uitermate belangrijk. Hierin staat de context rondom de klacht, de patiënt en arts-patiënt relatie centraal. Deze context komt terug in onze vijf gevonden belangrijke communicatie elementen: het volledig exploreren van somatische en psychosociale dimensies, communiceren met empathie, creëren van gezamenlijke probleemdefinitie, geven van uitleg en verdelen van regie. De studie is reeds afgerond en is uitgevoerd op basis van homogene focusgroepen waarin SOLK patiënten, huisartsen, SOLK experts en onderwijsdeskundigen participeerden.

Siham Bouchareb - De perspectieven en de ervaringen van Nederlandse moslims met type 2 diabetes mellitus (T2DM) met betrekking tot de Ramadan: een kwalitatieve studie

Inleiding
Huisartsen en praktijkondersteuners krijgen jaarlijks te maken met moslims met T2DM die willen vasten tijdens de ramadan, vaak tegen medisch advies in. Ondanks de religieuze dispensatieregeling voor mensen met een chronische aandoening, kiezen de meeste mensen met diabetes ervoor om te vasten.
Tijdens vasten in de ramadan hebben mensen met diabetes een verhoogd risico op acute complicaties zoals hypo- en hyperglycaemie.
Om mensen met T2DM de meest passende zorg en begeleiding te kunnen bieden rondom de ramadan, is het van belang om meer kennis te krijgen in hoe deze mensen omgaan met de ramadan. Voor zover bekend is hierover in Nederland niet eerder onderzoek gedaan. Het doel van dit onderzoek is om inzicht te krijgen in de perspectieven en ervaringen van mensen met T2DM met betrekking tot de vastenperiode. De resultaten van dit onderzoek kunnen bijdragen aan het formuleren van aanvullende adviezen voor zorgverleners voor de begeleiding van mensen met T2DM rondom de ramadan.

Vraagstelling
Hoe komen Nederlandse moslims met T2DM tot de keuze voor wel of niet vasten tijdens de ramadan, welke factoren spelen daarbij een rol, welke problemen ervaren zij bij die overweging en in hoeverre betrekken zij hun zorgverleners bij de keuze wel of niet vasten?

Methode
Om dit te kunnen onderzoeken hebben wij kwalitatief onderzoek gedaan.
In mei t/m oktober 2018 hebben wij 11 focusgroepen gehouden in moskeeën waarbij de deelnemers doelgericht zijn geselecteerd (purposefull sampling). De focusgroepen bestonden in totaal uit 23 mannen en 35 vrouwen met T2DM, met een gemiddelde leeftijd van 60 jaar. Het overgrote merendeel van de deelnemers was van Marokkaanse komaf (n=53). De focusgroepen werden onder leiding van een moderator in de moedertaal van de deelnemers (Marokkaans-Arabisch, Berbers of Turks) gehouden.
De audio-opnames van de focusgroepen worden verbatim getranscribeerd en zullen middels thematische inhoudsanalyse volgens Braun en Clarke geanalyseerd worden.

Resultaten
Volgen binnenkort.

Conclusie
Volgt binnenkort.

Hoe komt context huisarts-patiënt in de presentatie aan de orde?
Waarom wilt de patiënt bijvoorbeeld tegen medisch advies in toch vasten? Welke factoren spelen een rol bij de keuze wel of niet vasten? Hoe wordt de ramadan ervaren? Deze vragen zullen ons inzicht geven in het perspectief van de patiënt.
Zorgverleners adviseren diabetespatiënten jaarlijks omtrent het wel of niet vasten. Echter, houden zij bij dit gesprek voldoende rekening met de context van de patiënt

Is de studie reeds afgerond?
Dit onderzoek is gedaan i.h.k.v. de implementatie studie “ Diabetes en ramadan”, die tot september 2019 loopt. De resultaten van dit kwalitatief onderzoek zullen in mei 2019 bekend zijn

Is studie uitgevoerd op basis van huisartsendata en/ of in huisartsenpopulatie?
Ja, in de huisartsenpopulatie

Wat wil je vragen aan de aanwezigen, wat wil je ophalen (request for feedback)?
Ervaren problemen bij de doelgroep m.b.t. diabeteszorg in het algemeen?

Hilde Buiting - Ervaringen van huisartsen en medisch specialisten over patiënten met kanker die zich langdurig in een niet meer te genezen fase bevinden: Een focusgroep studie

Inleiding
De periode dat kankerpatiënten zich begeven in een fase waarbij curatieve behandelopties niet meer mogelijk zijn, maar de laatste levensfase (c.q. de laatste maanden voor overlijden) nog op zich laat wachten wordt groter en onvoorspelbaarder door een toename aan behandelopties. Omdat het aantal patiënten toeneemt, is deze thematiek steeds prominenter aanwezig in de te geven zorg. Over de ervaringen uit de eerste lijn in deze ziektefase is nog maar weinig bekend.

Onderzoeksvraag
Wat zijn de ervaringen van huisartsen en oncologisch medisch specialisten met patiënten die zich langdurig in een niet meer te genezen fase van de ziekte bevinden; wat zijn de wensen en behoeften van artsen met betrekking tot zorg vanuit de eerste lijn?

Methode
Er zijn 6 focusgroepen in verschillende regio’s in Nederland uitgevoerd; 3 homogene focusgroepen (N= 15 huisartsen), en 3 heterogene focusgroepen (N= 23 huisartsen en medisch specialisten). Deelnemers zijn geworven via het eigen netwerk, sneeuwbal-methodiek, en gezondheidszorgorganisaties. Analyse vond plaats met het programma Atlas-ti.

Resultaten
Hoewel de langdurig niet meer te genezen fase in de eerste focusgroepen niet als een separate fase werd erkend en besproken, was hier in latere focusgroepen meer aandacht voor. Deelnemers vonden deze fase wezenlijk verschillen van de palliatief/terminale fase (laatste maand/jaar voor overlijden), onder andere omdat veel patiënten zich fysiek nog heel goed voelden. De meeste huisartsen wilden graag in een vroegtijdige fase bij patiënten betrokken worden om hen in de laatste fase goed te kunnen begeleiden en psychosociale problematiek te herkennen. In deze ziektefase ervaarden (huis)artsen in het bijzonder moeilijkheden met inschatting van de levensverwachting en advies over (vervolg)behandeling, bijvoorbeeld vanwege onbekendheid van bijwerkingen met immuuntherapie. Veel artsen hadden moeite met de naamgeving van deze ziektefase. ‘Stabiel’; ‘chronisch’; en ‘fase X’ waren veel voorkomende termen die aan bod kwamen. De fase werd tegelijkertijd als boeiend en lastig ervaren. Medisch specialisten hadden een beter zicht op deze patiëntengroep. Zij gaven er de voorkeur aan veel informatie (bij voorkeur telefonisch) aan huisartsen te geven. Zij realiseerden zich echter dat dit met een toenemende groep patiënten in de toekomst mogelijk lastiger zou gaan worden gezien de extra tijd die dit zou gaan kosten.

Conclusie
Binnen de oncologie is er door een toenemend aantal behandelopties bij patiënten met gemetastaseerde ziekte een fase ontstaan waarbij patiënten niet meer te genezen zijn, maar de laatste levensfase voorlopig nog niet in zicht. In deze fase voelen patiënten zich vaak fysiek goed. Vaak doen zij geen beroep op de huisarts bij psychosociale problemen. Medisch specialisten/verpleegkundig specialisten zouden hier in kunnen ondersteunen. Om communicatie verder te optimaliseren zou zo lang het EPD geen inzage biedt voor zowel eerste als tweede lijn, andere methoden voor laagdrempelig contact (beveiligde app) verder moeten worden onderzocht.

Mary-Joanne Verhoef - Evaluatie en doorontwikkeling van de ‘Leidse Gesprekshulp Palliatieve Zorg' op basis van ervaringen van patiënten, naasten en zorgverleners. Evaluation and further development of the 'Leiden Guide on Palliative Care' to support patients and family and their health care providers

Inleiding
Voor patiënten met een ongeneeslijke ziekte en hun naasten is het belangrijk om hun wensen voor en zorgen over de toekomst te bespreken. Patiënten vinden dit vaak moeilijk en weten niet welke vragen ze kunnen stellen. Voorbeeldvragen kunnen hen hierbij helpen. Sinds 2014 deelt het Palliatief Advies Team (PAT) LUMC de ‘Leidse Gesprekshulp Palliatieve Zorg’ (LGP), samengesteld uit het Utrechts Symptoom Dagboek en een Australische voorbeeldvragenlijst uit aan patiënten en naasten ter voorbereiding op het gesprek met de consulent palliatieve zorg.

Onderzoeksvraag
Hoe ervaren patiënten, naasten en zorgverleners het gebruik van de LGP en wat zijn verbeterpunten? Is de LGP geschikt voor gebruik door zorgverleners niet-gespecialiseerd in palliatieve zorg?

Methoden
De studie verliep in drie fases in 2016-2018. Fase 1; inventariseren van besproken onderwerpen door analyse van opgenomen PAT-consulten. Patiënten met LGP-ervaring en zorgverleners zonder LGP-ervaring werden semigestructureerd geïnterviewd over gebruik, inhoud en lay-out. Fase 2; doorontwikkeling van de LGP op basis van fase 1, resultaten van een internationale Delphi-studie#_ftn2 en groepsdiscussies onder PAT-consulenten. Fase 3; evaluatie van de doorontwikkelde versie met semigestructureerde interviews met nieuwe patiënten en naasten.

Resultaten
In fase 1 werden 33 consulten en 22 semigestructureerde interviews (5 patiënten/naasten, 5 medisch specialisten, 6 verpleegkundigen, 2 huisartsen, 1 specialist ouderengeneeskunde, 3 AIOS) geanalyseerd. Tijdens consulten werd de “Rol van de huisarts” altijd besproken. Patiënten en naasten ervoeren de LGP als behulpzaam en nuttig. Voorbeeldvragen hielpen gedachten te ordenen en eigen vragen te formuleren. Zorgverleners vonden de LGP bruikbaar, relevant en compleet en gaven implicaties voor de LGP in eigen praktijk aan. Patiënten en zorgverleners suggereerden om “Levensverwachting” en “Vragen voor naasten” toe te voegen. In fase 3 werden 13 patiënten en/of naasten geïnterviewd. Opmerkingen over het taalgebruik, het gebruik, de inhoud en de indeling van de LGP werden verwerkt tot de huidige LGP 2019.

Conclusie
Patiënten, naasten en zorgverleners vinden de LGP een nuttig hulpmiddel voor patiënten en naasten om zich voor te bereiden op gesprekken over palliatieve zorg. De verwachting is dat de LGP ook ondersteunend kan zijn o.a. voor gesprekken die huisartsen voeren met patiënten in de palliatieve fase. De LGP 2019 sluit aan op de huidige behoeften van patiënten en naasten in de palliatieve fase, ondersteunt eigen regie van patiënten en helpt informatie beter te onthouden.

Context huisarts-patiënt in de presentatie?
Doel PAT-consult is o.a. de rol huisarts te versterken. Patiënten en naasten geven aan de LGP ook graag met de huisarts te willen bespreken. Verwachting is dat de LGP ondersteunend kan zijn in de gesprekken die huisartsen voeren met patiënten in de palliatieve fase.

Afgeronde studie?
Ja, nu vervolgonderzoek naar o.a. implementatie in de huisartsenpraktijk.

Studie met huisartsendata en/of in huisartsenpopulatie?
Nee, met data van het palliatief advies team.

Vragen aan aanwezigen
Hoe zien huisartsen het gebruik van de LGP in de huisartsenpraktijk voor zich?
Tegen welke barrières lopen huisartsen aan om palliatieve zorg en de palliatieve fase te bespreken met patiënten en naasten?

Korte voordrachten 2 – Zaal Mertens E

Eva van Dijk - Somber of ziek? Een kwalitatief onderzoek naar de manier waarop huisartsen omgaan met somberheidsklachten onder jongvolwassenen

Inleiding
De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (2017) waarschuwt ervoor dat somberheidsklachten onder jongvolwassenen te maken kunnen hebben met een bepaalde levensfase en kunnen samenhangen met maatschappelijke factoren maar het risico lopen geduid te worden als individueel medisch probleem. De RVS(2017) pleit ervoor dat zorgprofessionals vaker de medische bril afzetten waarbij de-medicaliseren een onderdeel is van hun professionele verantwoordelijkheid. Doel van dit onderzoek is in kaart brengen hoe huisartsen omgaan met somberheidsklachten onder jongvolwassenen.

Methode
Kwalitatief onderzoek in de vorm van semigestructureerde interviews onder 3 derdejaars AIOS, 5 alumni huisartsgeneeskunde en 5 ervaren huisartsen. Uitgangspunt van de interviews was een vignetbeschrijving van een jongvolwassene met somberheidsklachten. De interviews zijn verbatim uitgetypt en deductief en inductief gecodeerd. Vervolgens zijn tijdens de thematische analyse thick-descriptions gemaakt.

Resultaten
De participanten handelden proactief maar op verschillende manieren. Zij werden hierin beïnvloed door maatschappelijke, persoonlijke en professionele factoren en patiëntenkenmerken. De resultaten hebben geleid tot een typologie van huisartsen bestaande uit drie types. Het eerste type is de ‘snelle doorverwijzer’, onderverdeeld in de redenen waarom snel wordt doorverwezen: vanuit bezorgdheidsoogpunt, vanuit gemaks- oogpunt en vanuit het zich onbekwaam voelen. Het tweede type is de ‘expert en het derde type is de ‘maatschappelijke’ huisarts

Conclusie
Dit onderzoekt introduceert de term semi-gelegitimeerde ziekterol en een ‘recognized illness’ wanneer een huisarts bij somberheidsklachten proactief handelt maar nog niet spreekt van een depressie. Wanneer somberheidsklachten wel een depressie wordt genoemd treedt er een verschuiving op van ‘illness’ naar ‘disease’ en wordt de ziekterol compleet gelegitimeerd. Een andere conclusie van dit onderzoek is dat de huisarts een belangrijke rol voor zichzelf lijkt te zien weggelegd in het de-medicaliseren van somberheidsklachten. Concluderend lijkt de huisarts op macroniveau anders te denken over somberheidsklachten dan hoe hij handelt op microniveau wanneer er een patiënt met somberheidsklachten tegenover hem of haar zit. Het type ‘maatschappelijke’ huisarts lijkt het beste een meer multifactoriële bril op te kunnen inzetten. Dit sluit aan bij de aanbevelingen van de RvS (2017).

Is studie reeds afgerond?
Ja, de data is verzamelend in het voorjaar van 2018 en de studie is in september 2018 voltooid.

Is studie uitgevoerd op basis van huisartsendata en/of in huisartsenpopulatie?
De studie is uitgevoerd in de huisartsenpopulatie in en rondom Groningen.

Wat wil je vragen aan de aanwezigen, wat wil je ophalen (request for feedback)?
Wat ze vinden van de opgestelde typologie en of ze zichzelf hierin herkennen.
Hoe er een brug geslagen kan worden tussen hoe de huisarts denkt op macroniveau en hoe de huisarts handelt op microniveau in het licht van de-medicalisering, eventueel met behulp van de opgestelde typologie van huisartsen.

Erik Bischoff - Effecten van een slimme zelftest ter ondersteuning van zelfmanagement bij COPD longaanvallen: voorlopige resultaten van een gerandomiseerd gecontroleerd experiment

Inleiding
Om mensen met COPD beter te kunnen ondersteunen bij het omgaan met longaanvallen ontwikkelden wij MonitAir. Deze zelftest op de smartphone of tablet maakt gebruik van vragen over klachtenvergeringen en biofeedback om vroegtijdig longaanvallen te detecteren. Ook geeft MonitAir direct een persoonlijk behandeladvies zonder tussenkomst van de zorgverlener. Ons doel was om bij mensen met COPD het effect van MonitAir op longaanval vrije weken en kwaliteit van leven te vergelijken met een papieren longaanval actieplan.

Methode
In een multicentrum, pragmatisch, gerandomiseerd gecontroleerd experiment volgden wij gedurende 12 maanden mensen met COPD uit huisartspraktijken en ziekenhuisen die na loting MonitAir of een papieren longaanval actieplan gebruikten ten tijde van klachtenvergeringen. Veranderingen in klachten werden wekelijks gemeten om de primaire uitkomstmaat longaanval vrije weken te kunnen bepalen. Veranderingen in kwaliteit van leven bepaalden wij door de CCQ af te nemen bij de start en op 12 maanden.

Resultaten
Van de 87 deelnemers werden 43 gerandomiseerd in de interventiegroep. 45 Deelnemers werden geworven in ziekenhuizen en 42 in huisartspraktijken. Negatieve binomiale regressie analyse toonde geen statistisch significante verschillen aan in het aantal longaanval vrije weken tussen de interventie- en de controlegroep (gemiddelde 30.6 ±13.3 weken en 28.0±14.8 weken; rate ratio 1.18, 95%CI 0.76- 1.82, p=0.46). Univariate variantieanalyse liet geen verschil zien tussen de interventie- en de controlegroep wat betreft de verandering van de CCQ totaalscore (gemiddelde -0.14±0.75 en -0.30±0.70; B -0.062, 95%CI -0.395 – 0.271, p=0.71).

Conclusie
We konden niet aantonen dat MonitAir een meerwaarde had ten opzichte van een papieren longaanval actieplan op longaanval vrije weken en kwaliteit van leven. Meer analyses zijn nodig om vast te stellen wat het effect was op zelfmanagementgedrag, wat de mate van gebruik van MonitAir was en hoe patienten het gebruik van MonitAir ervaarden.

Request for feedback
Primaire uitkomstmaat ‘longaanval vrije weken’ is een door ons bedachte uitkomstmaat die de impact van longaanvallen op de individuele patient beter weerspiegelt dan de veelgebruikte uitkomstmaat ‘exacerbatiefrequentie’ (Boer L, et al. NPJ Prim Care Respir Med. 2018;28:12). Wat vinden de aanwezigen van de bruikbaarheid van deze nieuwe uitkomstmaat?

Lena Raaijmakers - Ketenzorg Ontketend - een studieprotocol

Inleiding
Diabetes mellitus type 2 (DM2), COPD en hart- en vaatziekten (HVZ) behoren tot de meest voorkomende chronische aandoeningen. Om de kwaliteit van zorg te optimaliseren werd in de Nederlandse eerste lijn ketenzorg geïmplementeerd, waarbij de inhoud en de organisatie is gebaseerd op zorgstandaarden. Ketenzorg richt zich echter op de behandeling van één chronische aandoening. Dit is een beperking, omdat multimorbiditeit veel voorkomt en chronische aandoeningen elkaar beïnvloeden. Hierdoor is ketenzorg nauwelijks effectief, onnodig duur en wordt het als weinig persoonsgericht ervaren. Het doel van het project ‘Ketenzorg Ontketend’ is om een vervangend patiëntgericht multimorbiditeitsmodel te ontwikkelen en te evalueren.

Onderzoeksvragen
Welke componenten moet een patiëntgericht multimorbiditeitsmodel bevatten?
Wat zijn barrières voor implementatie in de eerstelijnszorg?
Wat zijn de effecten op populatiegezondheid?
Wat zijn de (relatieve) kosten van het multimorbiditeitsmodel?
Hoe ervaren patiënten en zorgverleners het multimorbiditeitsmodel?

Methode
Het project duurt 6 jaar en zal plaatsvinden in meerdere regio’s in Nederland. Het projectdesign is gebaseerd op het framework voor complexe interventies van de Medical Research Council (MRC). In fase 1 wordt de inhoud van het patiëntgerichte multimorbiditeitsmodel ontwikkeld in samenwerking met verschillende zorggroepen en patiënten. Dit doen we met behulp van een scoping review, een Delphi-studie en interviews. De basis voor het model is het Nijmegen Clinical Screening Instrument (NCSI). Dit instrument faciliteert het identificeren en analyseren van gezondheidsproblemen, het formuleren van persoonlijke behandeldoelen, het motiveren van patiënten tot gedragsverandering en het monitoren van de problematiek en behandeling. Tevens werken we in fase 1 aan de geschiktheid van het model voor groepen met beperkte gezondheidsvaardigheden en randvoorwaarden voor succesvolle implementatie. Deze randvoorwaarden zijn onder andere aanpassingen van de ICT, een alternatief bekostigingsmodel en goede competentiegerichte scholing voor huisartsen en praktijkondersteuners. In fase 2 voeren wij een pilot-studie uit, waarbij het model op kleine schaal wordt getest door twee huisartspraktijken in iedere deelnemende regio. Daarnaast onderzoeken we in deze studie verschillende uitkomstmaten en selecteren we de meest representatieve parameters voor de volgende fase. Fase 3 bestaat uit een gerandomiseerde gecontroleerde studie om de patiënttevredenheid, de effecten op populatiegezondheid en de kosteneffectiviteit te evalueren. We vergelijken gedurende 12 maanden mensen met DM, COPD en/of HVZ die volgens het multimorbiditeitsmodel worden behandeld met mensen met deze aandoeningen die volgens de gebruikelijke ketenzorg worden behandeld.

Resultaat
De studie is in december 2018 van start gegaan en wordt gesubsidieerd door ZonMw. Daarnaast ontvangen we cofinanciering van Boehringer Ingelheim. Op het moment van indiening zijn er nog geen resultaten beschikbaar. Wij willen dit abstract graag presenteren om suggesties te krijgen over eventuele alternatieve methoden voor de evaluatiestudie en daarbij passende uitkomstmaten.

Dorien van der Winden - Is intercollegiaal spiegelen de kip met gouden eieren binnen de kwaliteitsverbetering? Een kwalitatieve studie onder stakeholders

Inleiding
Waar de dokter vroeger een alwetende solist was, die door niemand gecontroleerd werd, zien we in de laatste decennia een tegengestelde beweging ontstaan van benchmarken, afrekenen en bewijzen (1). De verzekeraar lijkt de norm, over wat goede zorg is, steeds meer te bepalen. Huisartsen geven aan dat ze de regie over hun eigen kwaliteit van zorg weer terug willen (2). Intercollegiaal spiegelen lijkt hierbij een veelbelovende methode (3, 4). Hierbij bespreek je objectieve data over je functioneren met naaste collega’s. Je gebruikt zo je collega’s om te benchmarken en zo nodig tot veranderplannen te komen. De data wordt hierdoor terug geplaatst in de context van de individuele huisarts en haar patiënten. Is deze methode inderdaad zo mooi als het lijkt? Welke dilemma’s zien de stakeholders? En hoe implementeer je zoiets?

Onderzoeksvraag
Hoe kijken de verschillende stakeholders naar intercollegiaal spiegelen als instrument om kwaliteit te verbeteren?

Methode
We deden een kwalitatieve studie, bestaande uit interviews en focusgroepen met de relevante stakeholders binnen de huisartsgeneeskunde in Nederland. We spraken onder andere huisartsen, vertegenwoordigers van beroepsorganisaties, verzekeraars, en patiëntenverenigingen. Voor de semigestructureerde interviews en focusgroepen gebruikten we een topic list. Transcripten van de audio-opnames werden thematisch geanalyseerd door tenminste 2 onderzoekers.

Resultaten
Ten tijde van het schrijven van het abstract bevinden we ons in het iteratieve proces van dataverzameling en –analyse. We verwachten hiermee in mei 2019 klaar te zijn en onze resultaten te kunnen presenteren op de NHG-Wetenschapsdag. Voorlopige resultaten laten zien dat er consensus is over de toegevoegde waarde van intercollegiaal spiegelen. Er lijkt verschil van mening te bestaan over de wijze van verantwoorden en de rol die transparantie moet spelen in het proces.

Vragen aan de aanwezigen
Wat zijn de ervaringen van het publiek met spiegelinformatie?
Bespreken zij dit al met collega’s?
Waarom wel/niet?

Mieke Bogerd - Van protocollaire ketenzorg naar persoonsgerichte chronische zorg in de huisartsenpraktijk: studieprotocol van een participatief actieonderzoek (COPILOT)

Inleiding
Na jaren van keten-denken herdefiniëren de huisartsen goede chronische patiëntenzorg: de juiste hulp, op de juiste plaats, op het juiste moment, gezien vanuit de behoefte van de patiënt. De patiënt is méér dan alleen zijn aandoening(en). Patiënten met aandoeningen die binnen de huidige ketenzorg vallen (diabetes, Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) en Cardio Vasculair Risico Management (CVRM)) worden nu behandeld volgens een vast protocol. Het nadeel van deze protocollaire ziekte-specifieke aanpak is dat er geen ruimte is voor aandacht voor multimorbiditeit. Ook is de zorg veelal niet afgestemd op de wensen en behoefte van de patiënt. Vanuit de huisarts en de praktijkondersteuner (POH) wordt het protocollair werken vaak ervaren als te uitgebreid, vaak niet direct relevant en leidend tot veel administratieve belasting. Deze werkwijze biedt niet voldoende tijd voor een echt persoonlijk gesprek. Een ziekte-overstijgende en persoonsgerichte benadering bij patiënten met chronische ziekten, dan wel multimorbiditeit, lijkt aangewezen om zorg op maat te kunnen leveren.

Methode
Het doel van dit onderzoek (geïnitieerd door huisartsen uit Kennemerland) is om een persoonsgerichte aanpak te ontwikkelen voor patiënten met (meerdere) chronische ziekten in de huisartsenpraktijk waardoor meer op maat zorg kan worden geleverd. Tijdens de ‘ontwikkelingsfase’ zal gebruik worden gemaakt van een cyclische methodiek (action-based research) waarin huisartsen (en POHs) uit 14 huisartsenpraktijken op systemische wijze het chronisch zorgmodel voor patiënten met multimorbiditeit vormgeven. Onderzoekers van Amsterdam UMC (locatie VUmc) zullen dit proces begeleiden, monitoren en evalueren met behulp van kwalitatief en kwantitatief onderzoek. In elke cyclus wordt zowel de ervaringen van de zorgverleners als de patiënten meegenomen. Het startpunt voor de eerste onderzoek cyclus is het ‘breed chronisch consult’. Dit consult duurt in plaats van de gebruikelijke tien minuten een uur. De gehele gezondheidssituatie en zorgbehoeften van de patiënt worden besproken. Ook worden er samen met de patiënt persoonlijke doelen gesteld en passende vervolgafspraken gemaakt. Tijdens de ‘testfase’ zal de impact van het ontwikkelde persoonsgerichte chronische zorgmodel op het behalen van de ‘Quadruple aim’ uitkomsten worden geëxploreerd. De ‘Quadruple aim’ bestaat uit een verbetering van de kwaliteit van zorg, een verhoging van de patiënttevredenheid, een verbetering van de ervaren werkrelevantie en werkplezier door de zorgverleners en een daling van de zorgkosten door een efficiëntere inzet van de betrokken zorgprofessionals en mogelijkheden voor gerichte preventie.

Discussie
Met dit participatief actieonderzoek verwachten wij een ziekte-overstijgende persoonsgerichte aanpak te ontwikkelen voor patiënten met (meerdere) chronische ziekten in de huisartsenpraktijk waardoor meer op maat zorg kan worden geleverd.